Фетальная хирургия

В 1999 году фотография «Рука надежды» за считанные часы облетела мир. На ней - крошечная ручка, высунувшаяся из разреза в матке, крепко ухватила палец хирурга. Пальчики принадлежат теперь уже семнадцатилетнему Сэмуэлю, невольно популяризировавшему операции на плоде среди широкой общественности. 21-недельный на тот момент еще плод от инвалидного кресла спас хирург Джозеф Брюнер, убрав спинномозговую грыжу.

На сегодняшний день есть три вида фетальных хирургических операций:

• на открытой матке;
• фетоскопический;
• кордоцентез.

Виды не полностью взаимозаменяемы, для каждого из них есть показания к применению. Общая смертность при внутриутробной хирургии – 25%. К сожалению, здоровыми после вмешательства рождаются далеко не все, но тяжесть инвалидности меньше.

Внутриутробные операции на плоде на открытой матке производятся под общим либо спинальным наркозом женщины, плоду также вводятся дополнительные обезболивающие. Делается надрез на матке, и в рану выводится оперируемая часть или весь пациент. Пуповина в этом случае остается нетронутой. Основной принцип для таких вмешательств – «максимально внутри, минимально снаружи». Операции на открытой матке являются незаменимыми в случае опухолей и различных грыж, то есть в тех случаях, когда остаются «лишние» части. Выписка из стационара – через 7-10 дней. Осложнения, возникающие после операции:

• гибель плода;
• преждевременные роды;
• отслоение плаценты;
• подтекание или разрыв плодных оболочек;
• инфицирование;
• разрыв матки.

Фетоскопия – проведение операций посредством введения в матку через двухсантиметровые разрезы эндоскопа диаметром 2 мм и так называемых троакаров (3-5 мм в диаметре) – специальных инструментов, обеспечивающих герметичность брюшины. Анестезия в этом случае местная или эпидуральная. С помощью такой манипуляции убирают амниотические тяжи, корректируют фето-фетальную трансфузию и так далее. Осложнения такие же, как и при операциях на открытой матке. Технология щадящая, как и любая лапароскопическая операция. Выписка из стационара – через 1-3 дня.

Кордоцентез – ввод специальными иглами лекарств, гормонов, препаратов крови и собственно крови непосредственно в пуповину плода. Процедура проводится амбулаторно под контролем УЗИ. Осложнений не больше, чем при кордоцентезе с целью получения пуповинной крови. В 1963 году американский врач Альберт Лилей впервые произвел удачную фетальную операцию (серию внутриутробных переливаний крови ребенку, страдающему от анемии, вызванной резус-конфликтом) именно методом кордоцентеза.

Аномалии развития, корректируемые фетальной хирургией

• Spina bifida – грыжа позвоночника. Коррекция этого порока наиболее отработана, проводится на 17-27 неделе. Полностью здоровыми рождаются 37% детей, самостоятельно ходят - 42%.
• Диафрагмальная грыжа, которая приводит к смещению органов брюшной полости в грудную клетку, не дает развиваться легким и сердцу. Между 17 и 30 неделей с помощью фетоскопии отверстие в диафрагме закрывают специальным баллоном, который вынимается уже после родов во время ушивания отверстия.
• Крестцово-копчиковая тератома – новообразование, часто злокачественное, к тому же мешающее развиваться сердцу. Иссечение проводят сразу после установки диагноза.
• При удачном стечении обстоятельств оперируются любые внешние опухоли. Есть случаи удаления внутренних опухолей  - из легкого и забрюшинного пространства.
• Пороки сердца. Насколько возможно, убираются все аномальные изменения, после рождения ребенок направляется на полноценную операцию.
• Непроходимость нижних отделов мочевыводящих путей, которая приводит к поражению почек и маловодию. Фетоскопически вводятся специальные стенты, которые извлекаются уже после рождения
• Амниотические перетяжки, приводящие к нарушению развития плода, включая ампутации конечностей. Операция проводится с помощью эндоскопа сразу после постановки диагноза.
• Хориоангиома плаценты – доброкачественная опухоль, приводящая к сердечной недостаточности, а также водянке плода. Убирается фетоскопически после постановки диагноза.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром у монохориальных плодов, при котором один близнец «объедает» другого. С помощью лазерного прижигания сосудов плацента плодов фактически становится дихориальной.
• Дискордантные аномалии, при которых один плод явно несет угрозу для жизни другого или у него есть врожденные пороки развития. В этом случае часто принимается решение о редукции одного плода.
• Скопление жидкости в органах, например, в легких, сердце, мозге. С помощью тонких игл жидкость отсасывается. К сожалению, при гидроцефалии даже при внутриутробной попытке решить проблему лишь 15% детей рождаются здоровыми.

Интересен тот факт, что в Америке предпочтение отдается операциям на открытой матке, а в Европе – фетоскопическим вмешательствам. В России хирургия плода развита слабо. Первую операцию провели в Санкт-Петербурге в 1989 году. Всего насчитывается 7 городов, в которых есть больницы, готовые оказывать такую узкоспециализированную помощь: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Томск, Челябинск, Новосибирск и Иркутск. При этом чаще всего максимальная сложность операций – коррекция фето-фетальной трансфузии и переливание крови плоду.

Фетальная хирургия – одно из приоритетных направлений развития в оперативной медицине. Постоянно идет работа над минимизацией вмешательства во внутреннюю среду матки. Поэтому в лабораториях разрабатывают фактически неинвазивные методы по применению стволовых клеток и генной инженерии для лечения крошечных пациентов. Главное – вовремя диагностировать порок.

About author

Татьяна Котомина

Заведующая отделением роддома городской клинической больницы № 52. Врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории, кандидат медицинских наук. Сертифицированный врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики.