meduniver.com И еще много всего по другой теме здоровья

Нормальное УЗИ в 4-6 недель беременности. Среднеэмбриональный период развития

При обсуждении нормального развития беременности в ранние сроки с эхографической точки зрения целесообразно разделить первый триместр на три периода: от 4 до 6 нед, от 7 до 8 нед и от 9 до 11 нед.

В течение эмбрионального периода происходит формирование всех основных органов. В фетальном периоде они растут и завершают свое функциональное развитие. Подобное разграничение в некоторой степени произвольно и основывается на терминологии, принятой в эмбриологии. Данные термины, в частности гестационный возраст, отличаются от используемых в клинике. Эмбриологи обычно отсчитывают срок беременности (гестационный возраст) от момента зачатия, тогда как в клинической практике принято использовать менструальный возраст, когда отсчет ведется от первого дня последней менструации, поскольку, как правило, ее дата бывает известна. Несмотря на то что обычно интервал времени между первым днем последней менструации и моментом зачатия составляет две недели, он может варьировать в пределах 8 дней.

Все данные, которые приводятся в настоящей статье, описываются исходя из расчета срока беременности по дате последней менструации.

Так называемый «среднеэмбриональный период развития» приходится на срок от 4 до 6 нед, прошедших от начала последней менструации. Анатомия эмбриона в этом раннем периоде развития обычно еще бывает недоступна для исследования в связи с недостаточной разрешающей способностью большинства используемых в настоящее время диагностических приборов. Разница во времени наступления овуляции (до 12 дней) и имплантации (до 3 дней) может влиять на данные, которые будут получены при трансвагинальном осмотре на таких ранних стадиях развития беременности.

При трансвагинальной эхографии одним из первых признаков наличия маточной беременности является анэхогенное округлое включение диаметром всего несколько миллиметров, располагающееся в полости матки на фоне утолщенного гиперэхогенного эндометрия. Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед.

В 5 нед беременности внутри плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости, расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение 2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).

Поскольку трансвагинальная эхография является относительно новым клиническим методом, для установления достоверных критериев взаимосвязи между размерами плодного яйца и визуализацией желточного мешка и эмбриона по-прежнему остается актуальной необходимость накопления дополнительных клинических данных. Используя результаты, полученные при обследовании пациенток, которым проводилось лечение путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), установлено, что плодное яйцо обычно визуализируется между 4-й и 5-й нед, прошедшими со дня последней менструации. Наш опыт показывает, что оно может быть обнаружено уже через 4 нед и 2 дня, считая от первого дня последней менструации. В большинстве случаев при трансвагинальной эхографии желточный мешок визуализируется, когда размеры плодного яйца достигают приблизительно 1 см, а желточный мешок вместе с эмбрионом - при его размерах около 1,5 см.

На основании предварительных данных было выявлено, что в период обнаружения плодного яйца при трансвагинальной эхографии уровень бета-ХГ колеблется от 500 до 800 мМЕ/мл по критериям Второго международного стандарта, а согласно новым критериям составляет от 1 500 до 2 400 мМЕ/мл, что значительно ниже показателей, которые обнаруживаются при сопоставлении с результатами, описанными для трансабдоминальной эхогарафии (1 800-3 000 мМЕ/мл). Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней.

В середине 5-й нед от последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2 до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона. Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb). К концу первой половины эмбрионального периода хорион, окружающий плодное яйцо, визуализируется в виде кольца гиперэхогенной ткани. В сроке 4 нед от последней менструации размеры плодного яйца составляют только от 3 до 5 мм в диаметре, увеличиваясь приблизительно до 1 см к 5-й нед беременности.

На ранних этапах развития эмбрион может с трудом визуализироваться при трансвагинальном обследовании. Несмотря на то что многие его структуры уже сформированы, они еще не выявляются с помощью эхографии. В эти сроки нервная трубка смыкается в средней части, но остается открытой в области головного и каудального концов. Формируются жаберные дуги, а также сомиты, имеющие вид округлых возвышений на поверхности эмбриона. До конца этого периода образуется 42-44 пары сомитов, из которых впоследствии разовьются кости скелета и мышцы.

УЗИ плода в 7-8 недель.

Во второй половине эмбрионального периода при эхографическом исследовании визуализируются все структуры плодного яйца: развивающийся эмбрион, его сердцебиения, амниатическая и хориальная оболочки, а также ветвистый. В этот период происходят основные этапы формирования внутренних органов.

Сердцебиения эмбриона могут быть зарегистрированы как при трансвагинальной, так и при трансабдоминальной эхографии. Трансвагинальное сканирование позволяет более четко выявлять сердцебиения начиная с 6 нед от последней менструации, когда у развивающегося эмбриона происходит слияние двух раздельных миоэндокардиальных трубок с формированием единой S-образной трубки и происходит инициация сокращений кардиомиоцитов.

В течение 7-й нед от последней менструации (5 нед гестационного возраста), КТР эмбриона увеличивается с 6 до 11 мм. В эту фазу развития быстро увеличиваются размеры головных отделов, прежде всего за счет развития головного мозга. При ультразвуковом исследовании в его затылочной области начинает определяться кистозная полость, которая представляет собой ромбэнцефалон (задний мозговой пузырь). Желточный мешок в этом сроке имеет относительно большой внутренний диаметр (но не более 6 мм) и располагается между амниотической и хориальной оболочками, соединяясь с развивающейся пуповиной.

В течение 8-й нед от последней менструации (6 нед гестационного возраста), эмбрион увеличивается в длину с 14 до 21 мм. Размеры головы по-прежнему доминируют по сравнению с остальными отделами: она является наиболее выступающей структурой в области вентральной поверхности эмбриона и за счет выраженного шейного изгиба лицевой поверхностью наклонена по направлению к сердечному выступу. Желточный мешок начинает постепенно уменьшаться. В месте вхождения пуповины в брюшную полость определяются выбухающие кнаружи петли кишечника, что не является признаком патологии и носит название физиологической кишечной грыжи.

К концу 9-й нед от последней менструации (7 нед гестационного возраста) эмбрион приобретает черты, характерные для человека. При эхографии уже определяются голова, туловище и конечности. Петли кишечника могут еще оставаться вне брюшной полости, прилегая к отделам пуповины, расположенным проксимальнее области ее вхождения в живот. Иногда физиологическая пупочная грыжа хорошо выявляется при трансвагинальной эхографии. Поскольку ее наличие является нормальным в определенные сроки беременности, подозрение на аномалию развития брюшной стенки возникает только тогда, когда петли кишечника продолжают определяться за ее пределами в 12 нед или позже.

Другой структурой, которая начинает отчетливо визуализироваться во второй половине эмбрионального периода, является амниотическая оболочка. Амниотическая полость формируется в области дорсальной поверхности эмбриона, при этом ее оболочка в виде тонкой гиперэхогенной линии очерчивает контуры полости амниона. Полное сближение листков ам-ниотической и хориальной оболочек происходит значительно позднее (в сроки от 14 до 18 нед).

При трансвагинальной эхографии в 6-8 нед можно видеть, что тонкая амниотическая оболочка уже полностью окружает эмбрион, заключая его в полость с анэхогенным содержимым, которая до этого периода может выглядеть в виде гиперэхогенной области небольшой толщины, располагающейся вблизи дорсальной поверхности эмбриона.

В позднем эмбриональном периоде, наряду с отчетливой визуализацией эмбриона, начинает выявляться утолщение хориона в области формирования будущей плаценты, которая образуется при анатомическом и функциональном слиянии decidua basalis и ветвистого хориона.

Важное прогностическое значение в эти сроки имеет определение некоторых параметров, таких как частота сердцебиений и корреляция между размерами эмбриона и амниотической полости.