Иммунная система играет важную роль в репродукции человека. Было установлено, что у 20% пар с необъяснимым бесплодием имеет место именно наличие иммунных факторов.

Одним из иммунологических факторов, приводящих к бесплодию, является образование антиспермальных антител. В последние годы стало возможным изучение участия антиспермальных антител в процессе зачатия, на уровне взаимодействия сперматозоида и яйцеклетки. Антиспермальные антитела обнаруживаются у 9-36% бесплодных пар по сравнению с 0,9-4% у пар, имеющими детей.

Антиспермальные антитела являются иммуноглобулинами изотипов IgG, IgA и/или IgM, которые направлены против антигенов мембраны сперматозоидов. Антиспермальные антитела образуются в различных отделах репродуктивного тракта как мужчин, так и женщин, они направлены против разных частей сперматозоида (головка сперматозоида, хвост, средняя части или их комбинация), могут присутствовать в различных количествах и воздействовать на процессы репродукции различными путями. Обнаружение антиспермальных антител в шейке матки указывает на их наличие и в других отделах репродуктивного тракта. Антиспермальные антитела у женщины влияют не только на прохождение сперматозоидов через шейку матки, но и резко ухудшают качество оплодотворения.

Образование антиспермальных антител у мужчин

Поскольку сперма не образуется в организме до начала периода полового созревания, специфические антигены спермы не распознаются как «свои» иммунной системой. Однако сперматозоиды не атакуются иммунной системой, поскольку защищены от контактов с клетками иммунной системы, циркулирующими в кровеносном русле, несколькими физиологическими механизмами.

Первым механизмом является существование биологического барьера между семенными канальцами и кровеносными сосудами, который предохраняет клетки яичка от попадания иммунных клеток в семенные канатики.

Однако небольшое количество сперматозоидов и их предшественников может выходить за пределы гематотестикулярного барьера и попадать в кровь, тем самым запуская иммунный ответ против сперматозоидов, поэтому существуют иммунологические механизмы защиты:

• 
  1. Иммунологическая толерантность, обусловленную низким порогом просачивания спермальных антигенов.
  2. Иммуномодуляторные механизмы внутри яичек, такие как стероиды, макрофаги, супрессорные клетки, которые могут предотвращать активацию иммунологического распознавания.
  3. Периферическая иммуномодуляция яичек: Т-супрессорные клетки в эпидидимисе (придатке яичка) и иммуносупрессорная активность семенной жидкости (в сперме выделен компонент, названный «иммуноглобулин связывающий фактор» (IBF), который снижает активацию В-лимфоцитов или подавляет активность Т-хелперов, таким образом предотвращая продукцию антиспермальных антител в репродуктивном тракте).
  

Нарушения гематотестикулярного барьера, такие как травма, инфекции или оперативные вмешательства, могут инициировать проникновение циркулирующих иммунных клеток в мужской генитальный тракт и делать доступной сперму для иммунной системы. Когда это происходит, супрессорная активность Т-клеток может подавляться преимущественно продукцией антител к сперме.

Образование антиспермальных антител у женщин

Механизмы образования:

• 
  1. Нарушение целостности слизистых оболочек (химические способы контрацепции).
  2. Высокие цифры лейкоцитов, в т. ч. лимфоцитов, в сперме.
  3. Сперматозоиды, связанные с антиспермальными антителами.
  4. Высокий процент аномальных и «старых» сперматозоидов (при редкой половой жизни).
  5. Анальный секс (попадание спермы в желудочно-кишечный тракт).
  6. Попадание большого количества сперматозоидов в брюшную полость (особенности морфологии половых путей, неправильное проведение методов внутриматочной инсеминации).
  7. Попытки ЭКО в прошлом (гормональный «удар» по гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, травма при заборе яйцеклеток).
  8. Коагуляция эрозии шейки матки в прошлом.
  

Несмотря на присутствие «чужеродных» спермальных клеток при половом акте, продукции антиспермальных антител у женщин обычно не происходит. Подобно клеткам мужского генитального тракта, клетки, выстилающие в?@#$%&, служат эффективным физиологическим барьером и ограничивают представление спермальных компонентов для иммунной системы. В дополнении, семенная жидкость содержит высокие уровни иммунных супрессоров, предотвращающий продукцию антиспермальных антител в репродуктивном тракте. Подобным образом как и у мужчин, инфекции или воспаления могут увеличивать возможность того, что у женщины разовьется иммунное распознавание спермы.

Влияние антиспермальных антител на процессы репродукции

В настоящий момент в многочисленных исследованиях показано, что действие антиспермальных антител достаточно разнообразно, известными являются следующие механизмы:

Снижение подвижности сперматозоидов и нарушение их функциональной активности

Антиспермальные антитела, фиксируясь на мембране сперматозоидов в различных участках (головка сперматозоида, средняя часть, хвост) оказывают тормозящее влияние на сперматозоиды, как при их движении в мужском репродуктивном тракте, так и в женском.

Антиспермальные антитела могут быть причиной агглютинации («склеивания») и иммобилизиации (обездвиживания) сперматозоидов. Насколько будет снижена подвижность сперматозоидов, будет зависеть от количества антиспермальных антител (должен быть высокий титр антител), а также от места их фиксации. Наиболее неблагоприятным местом фиксации антиспермальных антител является головка сперматозоида.

Блокада проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь

При наличии антиспермальных антител нарушается или блокируется проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь. Было описано явление «дрожания на месте» сперматозоидов покрытых антиспермальными антителами. Данный признак может наблюдаться при проведении посткоитального теста in vivo (проба Шуварского-Симса-Хюнера) и in vitro (проба Курцрока-Миллера).

Влияние на оплодотворение

Антиспермальные антитела вмешиваются в процесс взаимодействия гамет (половых клеток). Они препятствуют проникновению сперматозоида в оболочку яйцеклетки. Хотя механизмы до конца не выяснены, но достоверно известно, что антиспермальные антитела подавляют акросомальную реакцию сперматозоидов, которая является необходимым условием успешного оплодотворения. При наличии антиспермальных антител у мужа или жены качество образующихся зародышей ухудшается, что снижает вероятность успеха лечения бесплодия методом оплодотворения in vitro. При неудачном лечении АСАТ (антиспермальные антитела) консервативными методами, более предпочтительной методикой лечения бесплодия у таких пар является ИКСИ (введение сперматозоида внутрь яйцеклетки).

Показания для проведения тестов.

Показаниями для проведения теста в на антиспермальные антитела является один из нижеследующих факторов:

• 
  1. Изменённые показатели спермограммы:
  
• агрегация и агглютинация сперматозоидов;
  
• низкая подвижность;
  
• феномен «движения на месте» сперматозоидов
  
• низкая жизнеспособность спермы;
  2. Отклонения в посткоитальном тесте:
  
• малое количество сперматозоидов в цервикальной слизи;
  
• низкая подвижность;
  
• явление дрожания сперматозоидов в посткоитальном тесте;
  
• oтрицательный посткоитальный тест;
  3. Отрицательный тест взаимодействия сперматозоидов и шеечной слизи in vitro.
  4. Наличие определённых факторов риска (см. выше);
  5. Необъяснимое бесплодие у обследованных супружеских пар.
  

Методы определения антиспермальных антител

У мужчин лучше определять антиспермальные антитела в сперме. Анализ плазмы крови является дополнением к анализу спермы, однако при азооспермии (отсутствии сперматозоидов в сперме) определение АСАТ в плазме крови наиболее информативно. АСАТ могут принадлежать к разным классам иммуноглобулинов (M, G, A), но наиболее важным является определение IgG, которые легко проходят через биологические барьеры и IgA (секреторных иммуноглобулинов).

У женщин следует определять антиспермальные антитела как в цервикальной слизи, так и в плазме крови. Обязательным является определение антиспермальных антител у пар, готовящихся к ЭКО. Мужчинам с высокими титрами антиспермальных антител, особенно на головке сперматозоидов, рекомендован метод ИКСИ.

К наиболее часто используемым методам определения антиспермальных антител, основываным на определении антител, направленных против различных мембранных антигенов, относятся:

Посткоитальный тест, или тест взаимодействия сперматозоидов со слизью шейки матки. Он проводится в двух вариантах:

• Тест in vivo (проба Шуварского-Симса-Хюнера). Пациентка приезжает на исследование через 3-10 часов (не более 24 часов) после полового акта в дни, предшествующие овуляции (в период с пика выброса ЛГ до овуляции). Исследуется содержимое влагалища и шейки матки. Отрицательным («плохим») тест является тогда, когда подвижность сперматозоидов в половых путях женщины снижена.
  
• Тест in vitro (проба Курцрока-Миллера). Супруги приезжают на исследование в дни, предшествующие овуляции. Муж сдает сперму, а у жены берется цервикальная слизь. Оценивается взаимодействие сперматозоидов и слизи шейки матки под микроскопом. Отрицательным («плохим») результатом теста является снижение поступательного движения сперматозоидов в слизи.
  

Следует помнить, что самой частой причиной отрицательного посткоитального теста является наличие АСАТ в сперме (т. е. проблема связана с мужем), а не в шейке матки. Однако очень часто наблюдается сочетание роли как мужских, так и женских факторов. Посткоитальный тест является одним из самых «капризных» тестов в обследовании бесплодия. Достаточно велик процент ложных результатов этого исследования. Поэтому посткоитальный тест необходимо дополнять проведением специальных исследований на АСАТ.

MAR-тест. Тест, который определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA (прямой MAR-тест) и титр антиспермальных антител в биологических жидкостях (спермоплазма, слизь шейки матки, плазма крови) (непрямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом диагностики АСАТ, обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.

Immunobead-тест. Является аналогом MAR-теста. Спектры антител определяемых тестами MAR и immunobead не всегда совпадают, что объясняет часто наблюдаемое расхождение между результатами тестов у одного и того же пациента.

Тест латекс-агглютинации является более новым и менее исследованным тестом на АСАТ. Он является прямым методом определения АСАТ в биологических жидкостях (сперме, шейке матки, плазме крови), и обладает очень большой чувствительностью. Спектр антител, выявляемых данным методом не всегда совпадает со спектром антител, определяемых тестами MAR и immunobead, поэтому все три теста являются взаимодополняющими

Иммуноферментный метод (ELISA). Метод, обычно используемый для определения АСАТ в плазме крови. Является дополнительным методом диагностики АСАТ. Высокие титры АСАТ, определяемых методом ELISA в крови у женщин не всегда связаны с ухудшением прогноза наступления беременности.

Методы лечения

Лечение супружеских пар с выявленным повышением уровня АСАТ проводится по-разному, в зависимости от всего комплекса данных обследования. Начинают обычно с применения барьерного метода (@#$%&) в постоянном режиме сроком на 3-6 месяцев или в прерывистом режиме (половая жизнь без @#$%&а только в дни, благоприятные для наступления беременности). Уменьшение поступления спермы в организм женщины снижает продукцию антител и повышает шансы наступления беременности.

Параллельно может назначаться терапия, снижающая вязкость слизи шейки матки (гуайфенезин), и подавляющая продукцию АСАТ у супругов. При неудачной консервативной терапии проводятся курсы внутриматочной инсеминации спермой мужа или ЭКО. Противопоказанием для внутриматочной инсеминации спермой мужа является наличие АСАТ у мужа, направленных против головки сперматозоидов и не поддающихся лечению консервативными методами. При безуспешности данных методов следует переходить к ИСКИ.