1. Матка, размеры и форма.

 

На размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но ифаза менструального цикла - матка относительно уменьшена впролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы.Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методикиисследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена засчет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ -несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия. Форма маткигрушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию кокруглости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую сэхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы атакже коркового слоя почек.

 

Средние размеры матки:

 

длина тела матки – 4,4-5,6 см,

 

толщина тела матки – 3,2-4,3 см,

 

ширина тела матки – 3,2-5, 5 см.

 

Размеры шейки матки:

длина шейки матки – 2,8-3,7 см,

толщина шейки матки – 2,6-3,3 см,

ширина шейки матки – 2,9-5,3 см.

 

 

 

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах ( с увеличением срока менопаузы).

Длина шейки – 2,9-2,4 см,

Толщина шейки – 2,4-2,1 см,

Ширина шейки - 2,7-2,3 см.

 

Длина тела матки - 3, 8-3,3 см,

Толщина тела матки - 3,1-2,5 см,

Ширина тела матки – 3,6-3,1 см.

 

 

2. Эндометрий.

Ультразвуковую анатомию эндометрия рассматривают применительно кразличным фазам менструального цикла при так называемом "идеальном"цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день.

 

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогеннаяполоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногдаполость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативногосодержимого (жидкая кровь).

 

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации) - эндометрий имеетотносительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщинаколеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм . В центре М-эхоуже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия,представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листковэндометрия.

 

На 8-10 дни цикла (фаза средней пролиферации) - эндометрий несколькоутолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура посравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

 

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации) - помимо дальнейшегоутолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинаетнезначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ееможно назвать средней.

 

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции) - характерен более медленныйтемп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться,достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжаетповышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результатегипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид(широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). Вэту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

 

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции) - эндометрий достигаетмаксимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм).Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центревизуализируется плохо.

 

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции) - толщина эндометрия чутьуменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существеннойособенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия всочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линиясмыкания листков перестает визуализироваться.

 

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкойгиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм. Допустимой верхней границей нормыв постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм.

 

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей какскорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости нетолько от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла.Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поискегинекологической патологии и должна производиться в раннююпролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализациивнутриэндометриального кровотока в этот период.

При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется.

 

 

 

3. Яичники

 

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемыхяичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деленияобщей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически ихможно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко ониопределяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Какуже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическимиориентирами могут служить расположенные в непосредственной близостивнутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижныи достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальнымдатчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад. Врепродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются взначительных пределах, причем это в большой степени зависит от целогоряда факторов: возраста, репродуктивного анамнеза, фазы менструальногоцикла, приема оральных контрацептивов и т.д.

 

Размеры яичников:

 

Длина – 20-37 мм,

Толщина – 16-22 мм,

Ширина – 18-30 мм,

Объем – 4,0-10,0 см3.

 

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почтиодинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимостиот количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а такжежелтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличенияяичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструальногоцикла, при этом решающим следует считать определение не линейныхразмеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

 

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразнорассматривать применительно к различным фазам менструального цикла.

Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу корковоговещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности,преимущественно расположенная в центральных отделах яичника.

Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости(фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные,первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии,поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

 

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации или ранняя фолликулярнаяфаза) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют восновном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют видокруглых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенныхпреимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокругразвивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. Приэтом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусовв строме и по периферии антральных фолликулов

 

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза)обычно появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост другихфолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре,подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенномуменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжениедоминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальныхартерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенкепоследнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерийи артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

 

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации или поздня фолликулярнаяфаза) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая кмоменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическимпризнакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет вближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение инеровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризациядоминантного фолликула становится субъективно более заметной посравнению с другими фолликулярными структурами тоже только наканунеовуляции.

 

О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновениюдоминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стеноки появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлениюжидкости в дугласовом пространстве.

 

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции или ранняя лютеиновая фаза)характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм(обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму,неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуруразличной степени эхогенности. Этот своеобразный эхографическийполиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтоготела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степенитромбообразования и лизиса.

 

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции или средняя лютеиновая фаза)для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра(до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенногоэхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса можетпостепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируетсяплотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазурасцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляетсявыраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокимизначениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурнойфизиологической неоваскуляризации.

 

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции или поздняя лютеиновая фаза)"угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), егоэхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится болееоднородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плоховизуализируется. При отсутствии беременности кровоснабжение желтоготела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Тканьжелтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются иредуцируются, что характеризуется заметным обеднением местногокровотока.

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется,либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышеннойэхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследноисчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что непроходящее белое тело в виде рубца сохраняется только послегравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающегожелтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трехдней менструации.

 

Результаты исследований допплерометрических показателейинтраовариального кровотока, проведенных многими авторами, а также нашисобственные данные демонстрируют существенные циклические измененияпоказателей скорости и периферической резистентности интраовариальногокровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

 

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются, при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми.

Длина яичника – 25-20 мм,

Толщина яичника – 12-9 мм,

Ширина яичника – 15-12 мм,

Объем яичника – 4,5-1,5 см3.

 

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастнойнормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного изяичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации.

В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенноподвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузыв паренхиме яичника "имеют право" визуализироваться единичные фолликулыдиаметром <10 мм. В последующем яичники выглядят как образованияовальной формы, эхоструктура которых характеризуется достаточнооднородной средней эхогенностью. Мы убеждены, что после 5-ти летпостменопаузы визуализация в яичниках персистирующих кистозныхвключений любых размеров должна рассматриваться как патология.

 

Интраовариальная перфузия в постменопаузе крайне незначительна. Если впервые 5 лет единичные цветовые локусы еще выявляются как при цветовой,так и при энергетической допплерографии, то уже в следующие 5 летпостменопаузы цветовая допплерограмма обычно полностью ахроматична ивыявить кровоток можно только с помощью энергетической допплерографии.После 10 лет постменопаузы интраовариальный кровоток, как правило, невизуализируется даже при использовании энергетической допплерографии.