Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Характеризуется тем, что по содержанию гормонов (эстрогенов и прогестерона), базальной температуре и другим тестам функциональной диагностики якобы имеется двухфазный цикл, но на самом деле овуляции не произошло. Это объясняется тем, что лютеинизирующие фолликулы могут продуцировать такое количество прогестрона, которого достаточно для терморегуляции и обеспечения секреторной трансформации эндометрия, т.е. имеет место имитация двухфазного цикла при отсутствии овуляции. Синдром ЛНФ считается следствием эндометриоза и является причиной бесплодия (5—10%) и невынашивания беременности (до 30% и более).

Патогенез синдрома ЛНФ окончательно не изучен. Предполагается связь этой патологии с нарушениями функции гипо-таламо-гипофизарной системы и недостаточным пиком ЛГ для овуляции, биосинтеза стероидогенеза в яичниках и явлениями блокады простагландиногенеза. Последнее объясняется тем, что в норме при овуляции участвуют ПГБ2х и ПГЕ2, а в случае их дефицита (например, при приеме ингибиторов простагландиногенеза, аспирина) возникают дегенеративные изменения в предовуляторном фолликуле и не происходит активации гранулезных клеток, способствующих овуляции.

Имеется теория синдрома ЛНФ, согласно которой в фолликуле отсутствует достаточное давление и его стенки не размягчаются из-за недостаточной активности протеолитических ферментов, что требуется в норме для свершения овуляции. Наконец, синдром ЛНФ связывается с гиперандрогенией, а также с изменением пролактиногенеза как в сторону увеличения, так и резкого снижения уровня пролактина, поскольку в этих ситуациях нарушается стероидогенез в яичниках, в частности образование прогестерона.

Синтез последнего нарушается и при недостаточной активности дегидрогеназ, который в норме происходит под влиянием пролактина. Таким образом, синдром ЛНФ является полиэтиологичным заболеванием.

Клиническая картина синдрома ЛНФ характеризуется отсутствием овуляции и бесплодием. У внешне нормальных женщин отмечается невыраженный гирсутизм, никаких изменений со стороны половых органов, кроме увеличенных яичников, не наблюдается. Отмечается некоторое удлинение второй фазы цикла по базальной температуре, которая немного (по сравнению с нормой) отличается от таковой в первой фазе.

Диагностика синдрома ЛНФ весьма затруднительна. Клиническая картина, как видно из изложенного, очень скудная и не имеет специфических симптомов. Важно определить, произошла ли овуляция, началось ли развитие желтого тела. А это очень сложно уточнить при наличии «имитированного» по данным тестов функциональной диагностики двухфазного цикла. С этой целью в современных условиях используются лапароскопия, УЗИ, ядерный магнитный резонанс и др.

Особое внимание уделяется наблюдению за молочными железами со специфическими ощущениями в определенные дни цикла, в том числе и в момент овуляции. Гормональные исследования могут выявить незначительную разницу в содержании прогестерона во вторую фазу цикла в норме и при синдроме ЛНФ (в последнем случае они несколько ниже). Однако с учетом индивидуальных различий в содержании гормонов этот тест особой диагностической значимости не имеет, равно как и незначительные различия могут быть выявлены как в норме, так и при синдроме ЛНФ и при гистологическом исследовании эндометрия.

Применение инструментальных эндоскопических и других методов исследования для уточнения овуляции, выявления рубцов на яичнике и развития желтого тела должно осуществляться на 2—3—4-е сутки после предполагаемого срока овуляции.

Лечение синдрома ЛНФ

Лечение синдрома ЛНФ ввиду неопределенности этиологии и патогенеза представляется весьма затруднительным. Предлагается множество вариантов терапии: витаминотерапия по фазам цикла, ЛФК и физиотерапия с целью нормализации метаболических процессов; лечение генитальной патологии, противовоспалительная терапия и мероприятия по активизации функции яичников, включая грязе-, озокерито-, парафинотерапию и санаторно-курортное лечение.

При гиперандрогении показаны глюкокортикоиды, при гиперпролактинемии — парлодвл. При недостаточности уровней прогестерона назначаются гестагены (норколут, 17-ОПК, оргаметрил и др).

Возможно проведение циклической гормональной терапии эндрогенами с прогестероном. При ее неэффективности назначаются стимуляторы овуляции (кламифен, клостилъбегит) по традиционным схемам, возможно в сочетании с гонадотропинами. Последние назначаются в больших дозах по 4000—5000 ME 3—4 дня в лютеиновой фазе для лютеинизирующих эффектов, активизации ферментных систем и простагландиногенеза. С целью получения ребаундэффекта показаны эстроген-гестагенсодержащие препараты, лучше двух- и трехфазные.

Рекомендуются физиотерапевтические воздействия для стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы: УВЧ-битемпорально; микроволновая терапия; эндоназальный и трансцеребральный электрофорез с витаминами; костно-лицевая и трансцеребральная гальванизация. Возможно проведение сеансов рефлексотерапии (игло-, электро-, лазерорефлексотерапия).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии может быть рекомендовано хирургическое вмешательство (лапароскопия, лапаротомия) для резекции яичников, которая предусматривает дигностические и лечебные цели. Однако хирургическое вмешательство не может считаться патогенетически обоснованным.