Рассказываю свои протокольные новости.

Простуда моя, вроде, прошла. Лечилась морсом и чаем с медом.

Сегодня 10 день цикла и седьмой день стимуляции, была в "ЗаРождении". Врача моего не было, принимала меня его коллега.

Смотрит меня по УЗИ и говорит,- эндометрий хороший, фолликулы большие - на среду готовьтесь, скорее всего, будет пункция.

Дозу гонала оставила прежней и добавила менопура по 75 единиц. На прием еще раз нужно будет в понедельник сходить.

Спросила у нее, можно ли в среду перед пункцией, делать капельницу? (У меня последняя капельница актовегина как раз в среду должна быть). Говорит-можно, только что вы там где-то будете с капельницами бегать?! Приносите все сюда- мы вас после пункции прокапаем.

Почитала инфу о иммуноглобулинах. Врач говорил, что можно покапать иммуноглобулин в день пункции, в день переноса и еще в какой-то день-забыла. Я все думала: делать или нет. Решила, что покапаю.

Вот инфу с другого сайта скопировала, может кому пригодиться.

- иммуноглобулин в протоколе ЭКО

Когда мы назначаем иммуноглобулин в цикле IVF, мы руководствуемся следующим. Факторы, которые могут повышать активность цитотоксических лимфоцитов матки - это предовуляторные изменения яичников, затем забор яйцеклеток и индуцированная хирургически лютеинизация без овуляции с травмирующим компонентом, подсадка зародышей (ET), при которой имеется определенное травмирующее воздействие на шейку и полость матки, и, наконец, сама имплантация, сопровождающаяся стягиванием к месту проникновения зародыша огромных количеств иммунных клеток. Поэтому я обычно рекомендую делать инфузии таким образом, чтобы суммарная месячная доза была закончена как можно ближе ко времени первого триггерного события - суперовуляции. Тогда все последующие триггерные точки бывают прикрыты достаточной дозой препарата (недешевого!).

Если закончить капельницы до начала цикла, триггерные события прикрываются "хвостом" действия иммуноглобулинов.

Не забывайте также, что наиболее эффективным является сочетание IVIg с назначением низкодозированного аспирина (ТромбоАССа) в дозе 100 мг в сутки с началом протокола ЭКО, который при этом выступает не как антиаггрегант (фраксипарин его не заменит!) а как фактор, во многом нейтрализующий участие тромбоцитов в псевдовоспалительных реакциях, сопровождающих овуляцию.

- иммуноглобулин переносимость

Тяжелые реакции на внутривенные иммуноглобулины возникают с частотой 1:500 - 1:1000 у пациентов с врожденным ДЕФИЦИТОМ IgA. Он проявляется с детского возраста и характеризуется частыми обострениями вирусных и бактериальных инфекций, поскольку иммуноглобулины класса A играют важную роль в обеспечении иммунитета слизистых оболочек. В большинстве случаев реакции на внутривенные иммуноглобулины при дефиците IgA возникали при длительных курсах лечения. Длительные курсы лечения обычно проводятся при врожденных дефицитах IgM и IgG, а также при некоторых приобретенных состояниях (приобретенные дефициты после лечения онкологии, после пересадки органов и т.д.).

Препараты внутривенных иммуноглобулинов содержат в основном иммуноглобулины класса G, но существующие методы очистки не позволяют полностью очистить их от IgA, поэтому IgA в следовых количествах всегда присутствуют в препарате. При врожденном дефиците IgA введение экзогенного IgA после периода сенсибилизации может вызвать реакцию на него как на чужеродный белок, в этом причина таких реакций.

В случае высокой активности цитотоксических клеток возможно включение реакций, мешающих нормальному взаимодействию зародыша со слизистой оболочкой матки. Реакции, направленные на сохранение беременности включаются с опозданием или слишком вяло, и беременность прерывается на ранних сроках, либо имплантация происходит не совсем полноценно, что чревато развитием патологии беременности на более поздних сроках.

Внутривенные иммуноглобулины являются одним из немногих вариантов справиться с ситуацией, не влияя на развитие беременности и не создавая искусственного иммунодефицита в организме матери. Все попытки заменить их другими способами лечения до сегодняшнего дня не увенчались успехом.

Эффект иммуноглобулинов дозозависим. Т. е. требуется введение достаточной месячной дозы в граммах для достижения нужного эффекта. Поэтому суммарная доза разделяется на несколько капельниц.

Для исключения возможных реакций мы стараемся соблюдать все меры предосторожности: иммуноглобулины выстаиваются около часа до достижения комнатной температуры, обязательно разбавляются физраствором и капаются медленно (около 1 часа). Иногда бывают кратковременные температурные реакции через несколько часов после введения, но тяжелых реакций, требующих госпитализации не было ни разу.

Иммуноглобулинотерапия за это время помогла пройти опасные сроки беременности тысячам женщин.

Добротную свежую статью по иммуноглобулинотерапии можно посмотреть по этой ссылке h t t p ://www.emedicine.com/med/topic3546.htm . Там в числе многочисленных показаний упоминаются и аутоиммунные состояния и невынашивание беременности.

- иммуноглобулин и Естественные клетки-киллеры

Цитотоксическая активность иммунной системы – один из факторов, повышающий риски невынашивания и/или осложненного течения беременности за счет дефектов имплантации и ухудшения условий формирования плаценты в ранние сроки беременности. Как Вам, наверное, объяснил врач нашего Центра, проявлять себя дефекты имплантации могут выкидышами в ранние сроки и нарушением работы плаценты во второй половине беременности. Поэтому нередко ту или иную «поддержку» мы назначаем на более или менее продолжительный период во время самой беременности. Как правило, в ранние сроки беременности это 1-2 курса капельниц с иммуноглобулином, с ранних сроков беременности, малые дозы аспирина (тромбоасс) до конца II - начала III триместра беременности. Конечно, с учетом особенностей каждого конкретного случая, а также с учетом противопоказаний для назначения тех или иных препаратов у данной конкретной пациентки. Это первое.

Второе. Иммунограмма и риски невынашивания беременности оцениваются не по степени выраженности отклонений каждого конкретного показателя и даже не по отдельно взятому анализу, а по совокупности клинико-анамнестических данных и данных комплексного обследования . Поэтому неправильно думать, что у женщины с уровнем CD16+клеток 20% риски невыншивания беременности выше, чем у женщины, у которой значение этого показателя несколько ниже, например, 15-17%.

Третье. Процедура в/в введения иммуноглобулина оказалась на сегодняшний день достаточно дорогостоящей из-за стоимости самого иммуноглобулина. В связи с этим мы не можем рекомендовать женщине проводить курсы капельниц на протяжении 4-6 месяцев и более в ожидании беременности. Поэтому в случае, если беременность не наступает в течение 2-3х циклов после отмены контрацепции на фоне курсов капельниц с иммуноглобулинами, мы рекомендуем повторную консультацию акушера-гинеколога для определения дальнейшей тактики действий.

Четвертое. Иногда проведение 1-3 курсов в/в введения иммуноглобулина позволяет «переключить» вариант ответа иммунной системы с «агрессивного» Th1 на более благоприятный для беременности Th2 путь. Этого положительного действия может

«хватить» еще на какое-то время без повторения курса капельниц. Многое зависит от конфигурации репродуктивного иммунофенотипа каждой конкретной женщины и наличия дополнительных факторов, которые будут определять варианты ответа иммунной системы женщины на беременность. В любом случае при наступлении беременности у женщины с высокой активностью клеток-киллеров по данным иммунограммы, мы рекомендуем «подключить» и повторить в\в введение иммуноглобулинов.

Пятое. Уточните по назначениям, но, как правило, при высоком уровне клеток-киллеров рекомендуется введение порядка 7, 5-10 г иммуноглобулина на курс, т.е. 6-8 флаконов Ig по 25 мл, содержащих по 1, 25 г Ig.

* иммуноглобулин при HLA совместимости

* В определенных случаях для преодоления несовместимости проводят иммунотерапию. Для этого используются препараты иммуноглобулинов человека – белков, имеющих отношение к той же самой защитной системе, что и HLA . Это такие препараты, как Октагам, Интраглобин и другие. Терапия занимает 2-3 месяца До начала программы ЭКО. Еще один курс необходимо провести в начале беременности – чтобы еще больше снизить реакцию отторжения эмбриона.

* иммуноглобулин и АФС

По данным зарубежной литературы, применение иммуноглобулина во время беременности у больных с АФС может преследовать цель подавить собственную продукцию аутоантител в ответ на высокий уровень иммуноглобулинов в крови. Согласно результатам рандомизированного плацебо-контролируемого испытания, проведенного С.В. Colilam с соавт. [9], при ежемесячной монотерапии высокими дозами иммуноглобулина у больных с привычным невынашиванием беременности процент рождения живых доношенных детей был почти и 2 раза выше, чем у больных, получавших плацебо (62 и 34% соответственно).

h t t p ://medi.ru/doc/8690208.htm

* Капать иммуноглобулины дома очень опасно, т.к. иммуноглобулины являются чужеродными белками, на них может возникнуть тяжелая аллергическая реакция, купировать которую может только врач. Поэтому лечение иммуноглобулинами проводится только в лечебном учреждении под строгим контролем врача.

* Иммунобиология и иммунопатология беременности

HLA, Естественные клетки-киллеры, АФС

* Привычным невынашиванием беременности является самопроизвольное прерывание беременности два раза подряд и более. До 85% выкидышей приходится на долю I триместра беременности (до 13 недель), остальные 15% во втором и третьем триместрах. Только выяснение истинной и/или доминирующей причины этой патологии позволяет провести патогенетическую терапию и гарантирует успех. Для установления достоверной причины привычного невынашивания беременности у этих пациенток необходимо провести полное клинико-лабораторное, инструментальное обследование.

Наиболее частыми причинами выкидышей являются:

Аутоиммунные факторы. При этом организм женщины обладает повышенной агрессивностью по отношению к зародышу. Диагностика подобных факторов невынашивания беременности осуществляется специальным исследованием крови – иммунограмма, где выявляются повышенные цифры цитотоксических клеток (клеток-киллеров): CD8, CD56, CD16. При выявлении высоких цифр клеток-киллеров желательно дополнительное молекулярно-генетическое исследование: анализ на полиморфизм генов цитокинов (исследование на цитокиновый профиль).

Иммунотерапия может помочь повысить шансы вынашивания беременности в случаях, когда иммунологические механизмы принимают участие в генезе нарушения течения беременности. Лечение внутривенными иммуноглобулинами (IVIg) помогает удержать беременность у женщин с повышенным уровнем клеток CD56+ в крови. Основной механизм действия иммуноглобулинов заключается в стабилизации (выравнивании) показателей иммунитета.

Изменения в плазменном и тромбоцитарном звене включают дефекты свертывающей системы крови, антифосфолипидный синдром. При этом могут выявляться повышенные уровни антител к кардиолипину и другим фосфолипидам, ß 2-гликопротеиду 1, нативной и денатурированной ДНК, факторам щитовидной железы, к фактору роста нервов, высокие цифры B1-лимфоцитов. Антифосфолипидный синдром, дефекты свертывающей системы крови, сопровождающиеся гиперкоагуляцией, связаны с тромбообразованием в ранних сосудах плаценты, приводя к нарушению жизнедеятельности имплантировавшегося плодного яйца, а на более поздних сроках беременности — плода.

Тромбофилические факторы. Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного невынашивания беременности. Для диагностики этих факторов невынашивания беременности проводится ряд исследований: гемостазиограмма, анализ на мутации системы гемостаза, гомоцистеин крови, D-димер, активированный протеин C, волчаночный антикоагулянт и др. Всем пациентам, у которых выявлены дефекты гемостаза, ассоциированные с привычными выкидышами, вызванными повышенным свертыванием крови и тромбозами плацентарных сосудов, проводится терапия, начиная до зачатия за 2-3 месяца, на фоне применения барьерной (@#$%&) контрацепции и после зачатия. Терапия продолжается на протяжении всей беременности.

Аллоиммунные факторы. Состояния, когда причиной невынашивания беременности является соотношение антигенов тканевой совместимости у мужа и жены. На поверхности практически всех клеток организма представлены молекулы (белки), которые носят название антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA - антигены). Название HLA – антигены возникло в связи с тем, что эти молекулы наиболее полно представлены именно на поверхности лейкоцитов (белые клетки крови). Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA - антигенов. Выделяют два основных класса генов главного комплекса гистосовместимости:

• I класс включает гены локусов А, В, С;

• II класс - D-область (сублокусы DR, DP, DQ).

HLA антигены I класса представлены на поверхности практически всех клеток организма, в то время как белки тканевой совместимости II класса выражены преимущественно на клетках иммунной системы. При наследовании антигенов тканевой совместимости ребенок получает по одному гену каждого локуса от обоих родителей, т.е. половина антигенов тканевой совместимости наследуется от матери и половина от отца.

Таким образом, ребенок является наполовину чужеродным для организма матери. Эта "чужеродность" является нормальным физиологическим явлением, запускающим иммунологические реакции, направленные на сохранение беременности. Формируется клон иммунных клеток, вырабатывающий специальные "защитные" (блокирующие) антитела.

Несовместимость супругов по HLA-антигенам и отличие зародыша от материнского организма является важным моментом,

необходимым для сохранения и вынашивания беременности. При нормальном развитии беременности "блокирующие" антитела к отцовским антигенам появляются с самых ранних сроков беременности. Причем, самыми ранними являются антитела к антигенам II класса гистосовместимости. Сходство супругов по антигенам тканевой совместимости приводит к "похожести" зародыша на организм матери, что становится причиной недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы женщины, и необходимые для сохранения беременности реакции не запускаются. Беременность воспринимается, как чужеродные клетки. В таком случае происходит самопроизвольное прерывание беременности.

Для диагностики таких факторов невынашивания беременности проводится обследование на HLA-гены II класса (HLA-DRB1, DQA1 и DQB1-типирование), а также смешанная культура лимфоцитов. При этом кровь сдают оба супруга. Женщинам с совместимостью с супругом по системе HLA (2 и более антигена) рекомендовано проведение иммуноцитотерапии лимфоцитами донора или мужа, иммуноглобулинотерапия, динамический контроль иммунного и интерферонового статуса, контроль аллогенной стимуляции и уровня блокирующих антител. Главным показанием к иммунизации лимфоцитами мужа является похожесть супругов по генам тканевой совместимости, прежде всего по HLA-DRB1 гену. Менее значима схожесть по HLA-DQА1 HLA-DQB1. Дополнительным показанием является слабое различие лимфоцитов супругов в СКЛ (смешанная культура лимфоцитов). Все это делается для того, чтобы повысить эффективность узнавания антигенов мужа в процессе формирования плаценты, что позволяет вовремя запустить механизмы сохранения беременности.