В современной медицинской литературе последних лет активно обсуждается вопрос: «Может ли ежемесячная менструация быть необязательной?» Ряд исследователей придерживаются мнения о том, что «нет знака равенства между «регулярным» и «нормальным» менструальным циклом». По мнению K. Blanchard и соавт. (17), «месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием».

В 1999 г. в Голландии был проведен опрос, в котором приняли участие 1300 женщин. Результаты исследования показали, что ежемесячные менструации предпочитали 1/3 опрошенных женщин, а 9 % не хотели бы менструировать вообще.

В 2002 г. Ассоциацией по репродукции в США проведено аналогичное исследование. Из 491 опрошенной женщины 44 % предпочитали отсутствие менструаций, а 155 женщин уже использовали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) для подавления или отсрочки очередной менструации.

В2004 г. в Германии исследование среди 1195 женщин репродуктивного возраста установило следующее: ежемесячные менструальные кровотечения предпочитают 26 – 35 % женщин, 16 – 27 % опрошенных желали бы иметь менструации каждые 3 — 6 или 12 мес., а 37 – 46 % женщин не хотели бы иметь менструальные кровотечения вообще.

Основными причинами являлось желание женщин повысить качество жизни, уменьшить степень кровопотери и болей во время менструации. По мнению опрошенных, уменьшение числа менструаций позволяет, в частности, улучшить личную гигиену и даже решить некоторые сексуальные проблемы, связанные с регулярным менструальным циклом

Аналогичные опросы проведены и среди медицинских работников; их отношение к этому вопросу в профессиональной среде также неоднозначно. По результатам опроса, проведенного C. Linda и соавт. (2005) среди врачей и медицинских сестер, были получены следующие данные. По мнению 11 % опрошенных, важно менструировать ежемесячно, 22 % считают, что ежемесячная менструация вредна для здоровья, 44 % медицинских работников ответили, что подавление менструации необходимо только в определенных случаях, и 23 % – вообще воздержались от ответа.

Одной и первых публикаций, посвященных практическому применению пролонгированной контрацепции, были результаты 7 — летнего клинического исследования, проведенного Sulak и соавт. в 2000 г. (26). Результаты данного исследования показали, что почти все наблюдающиеся при применении КОК побочные эффекты в большей степени выражены именно во время 7 — дневного перерыва; авторы назвали их «симптомами отмены». С целью профилактики побочных эффектов было предложено продолжить прием КОК до 12 нед. и укоротить интервал между циклами приёма до 4 – 5 дней. Это в 4 раза снизило частоту и выраженность «симптомов отмены».

Идею контрацепции с пролонгированным приемом предложил еще в 1968 г. создатель первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкус.

Пролонгированная контрацепция была предложена с целью регуляции менструального цикла, лечения ряда заболеваний и снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном циклическом режиме приема КОК. Применение КОК в непрерывном режиме обеспечивает лучшую супрессию ФСГ и более эффективное подавление фолликулярной активности яичников. На этом фоне наблюдается стабилизация функции эндокринной системы, что оказывает положительное влияние на различные гиперэстрогенные состояния.

Пролонгированная контрацепция – это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

В настоящее время доказано, что во время обычного семидневного интервала при приеме КОК с 3 – 4-го дня менструального цикла отмечается рост уровня ФСГ, который приводит к росту фолликулов и повышает эндогенную продукцию эстрадиола. К 6 — 7- му дню могут обнаруживаться фолликулы диаметром8 мми более, обладающие ароматазной активностью, продуцирующие эстрадиол, и способные развиться в доминантный фолликул.

В чем же преимущество пролонгированного приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований более чем у 47 % женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до периовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей упаковки препарата. С одной стороны, хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается, с другой – перерыв в приёме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, обеспечивающей «консервацию» репродуктивной системы.

Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая её, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Подобную модель, по мнению Тихомирова А. Л. (2009), можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз, останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет «выключить систему» и заводить ее реже – 1 раз в 3 мес.или даже 1 раз в полгода - год.

По установившемуся стереотипу, наличие менструаций у женщины является важным фактором ее самоощущения, гарантией, что она не беременна, и ее репродуктивная система здорова. Различные социологические исследования подтвердили тот факт, что значительная часть пациенток хотели бы иметь такой же ритм менструаций, который у них есть. Реже менструировать хотели женщины, для которых период менструации связан с тяжелыми физиологическими сдвигами (сильные боли, обильные кровотечения, предменструальный синдром, выраженный дискомфорт и т. п.). Кроме этого, предпочтение того или иного ритма менструаций варьирует между жительницами разных стран, а также зависит от социального статуса и расовой принадлежности.

Такие данные вполне объяснимы. Отношение к менструации складывалось веками, и лишь малая часть женщин могут правильно понимать, что именно представляет это физиологическое явление и для чего оно нужно. Существует множество мифов, приписывающих менструации очистительные функции; в данной ситуации просто без объяснений предложить женщине пролонгированную контрацепцию довольно сложно.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы или принимавшую их по классической схеме, к началу приема именно в пролонгированном режиме. Следует правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить, из — за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл, доказать, что реальной пользы от пролонгированного приема, как правило, больше, и переносится такой режим лучше.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе беседы о гормональной контрацепции, особенно, о ее использовании в пролонгированном режиме, является вопрос безопасности и обратимости такого метода. В этой ситуации многое зависит от уровня квалификации врача и его умения доступно объяснить, какие процессы происходят в организме при использовании гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на положительных неконтрацептивных эффектах и отрицательном влиянии абортов на организм женщины.

Наличие у пациентки отрицательного опыта применения гормональных контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлено неправильным подходом к их назначению. Дискутабельным вопросом в среде гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции. Особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов. Некоторые гинекологи, обобщая свой отрицательный опыт, утверждают, что нередко на фоне длительного приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо -гипофизарно — яичниковой системы, что приводит к длительной аменорее, с которой иногда трудно справиться.

Однако, эта проблема, как считает Тихомиров А. Л. (2009), во многом мифологизирована: частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена и зачастую связана с феноменом личного анализа своего клинического опыта, который довольно часто разбивается о беспристрастные данные статистики.

Противники метода часто говорят о необходимости ежемесячного регулярного «очищения матки», что якобы оказывает профилактическое действие против злокачественных опухолей. Данное утверждение не имеет под собой достаточных оснований, т. к. при менструальном кровотечении удаляется только верхний слой эндометрия, тогда как опухоли развиваются из более глубоких базальных слоёв, следовательно, такое «очищение» лишено смысла. Не слишком убедительны и столь же малодоказательны доводы о возможных психологических проблемах женщин, привыкших ежемесячно менструировать, испытывающих дискомфорт, не имея ежемесячного подтверждения отсутствия нежелательной беременности - в виде регулярных кровотечений. Не зря сказано: «Scientia sciolorum est mixtra ignorantia» («Знания людей поверхностных есть собранное отовсюду невежество», лат.).

Общеизвестно, что кроме контрацептивного эффекта, КОК оказывают эффективное лечебное действие при целом ряде гинекологических заболеваний и синдромов: гиперполименорее, альгодисменорее, особенно у подростков, синдроме поликистозных яичников, эндометриозе, предменструальном синдроме (ПМС) и др., а также достаточно широко используются при андрогензависимых симптомах – акне, себорее и гирсутизме (4). Использование КОК способствует достоверному снижению частоты рака эндометрия и яичников, причём, этот положительный эффект усиливается с увеличением продолжительности применения и сохраняется несколько лет после прекращения их приёма (2). Достоверно снижается и частота доброкачественных заболеваний молочных желез, кист яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, менструальных и предменструальных нарушений, а также некоторых «негинекологических» заболеваний (4).

Приём КОК с терапевтической целью в непрерывном режиме обеспечивает более выраженную (по сравнению со стандартным циклическим дозированием по схеме «21+7») супрессию продукции эндогенных эстрогенов и андрогенов, что весьма целесообразно при эндометриозе, некоторых видах ЛМ, СПКЯ. Эффективность супрессии яичников при непрерывном режиме сравнима с таковой при назначении аналогов гонадотропин — рилизинг — гормона (Moore C. et al., 1999), причём использование КОК в несколько раз дешевле и значительно лучше переносятся пациентками.

По данным Королевского Колледжа Врачей Общей Практики (Великобритания), относительный риск ЛМ у женщин, принимающих ОК, значительно ниже, чем у пациенток, никогда не использовавших данный метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 больных с ЛМ показало, что у женщин, использующих КОК, риск развития данной опухоли ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов риск еще больше снижается.

Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию ЛМ, связан, вероятнее всего, с гестагенным компонентом. Вид и количество гестагенного компонента КОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития ЛМ. Иммуногистохимические исследования одного из представителей III-го поколения гестагенов — дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого КОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост ЛМ.

Прием КОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины ЛМ они способны стабилизировать размеры лейоматозных узлов. Однако стабилизирующий эффект КОК распространяется только на лейоматозные узлы размерами до2 смв диаметре. Назначение КОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост ЛМ. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла более управляем экзогенным воздействием гестагена КОК, более «слабого», по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении ЛМ.

При использовании КОК, особенно, в пролонгированном режиме, у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения ЛМ: нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, снизить неприятные и болевые ощущения во время менструации. Часть женщин климактерического и перименопаузального возрастов при приеме КОК удается благополучно «довести» до менопаузы, а у более молодых — снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на довольно продолжительное время.

Применение метода пролонгированной контрацепции обосновано при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервно-психических проявлений климактерического синдрома. Пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы

Использование микродозированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста может являться также важнейшим профилактическим фактором возникновения ЛМ и ряда других распространенных гинекологических заболеваний, которые нарушают или лишают женщин репродуктивных возможностей.

Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём КОК в течение трёх циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 5 нед. до нескольких месяцев и состоит в приеме любого КОК в непрерывном режиме.

Существует несколько схем пролонгированной контрацепции.

Схема кратковременного дозирования

позволяет задерживать менструации на 1 – 7 дней и практикуется в качестве эпизодических мероприятий перед предстоящим небольшим оперативным вмешательством, отпуском, «медовым месяцем», спортивными соревнованиями, командировкой и т.д. В этом случае начатый заблаговременно приём КОК осуществляется вплоть до того дня, когда менструация уже не будет помехой.

Схема длительного дозирования

позволяет задерживать менструации до трёх и более месяцев и обычно применяется по медицинским показаниям как при гинекологических, так и при эстрагенитальных заболеваниях: анемии, сахарном диабете и др.

Методика применения непрерывного режима гормональной контрацепции несложна: стандартный 7 — дневный перерыв в их приёме делается через каждые 3 — 6 месяцев (до 12 мес.) непрерывного приёма монофазного КОК.

Проведенные отечественными авторами исследования (1, 2) свидетельствуют, что общая переносимость, показатели гомеостаза и липидного обмена при использовании этого режима практически не отличаются от таковых при обычной схеме приёма. У большинства женщин, применяющих КОК в непрерывном режиме, менструальноподобные кровотечения становятся менее интенсивными; иногда развивается вполне обратимая ятрогенная аменорея.

Наиболее распространенный режим — 63+7, т.е. 63 дня непрерывного приёма, затем перерыв в течение 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

Метод применения КОК в непрерывном режиме имеет как сторонников, так и противников. Его сторонники широко рекомендуют женщинам, «которые хотят сделать свою жизнь более безопасной и эффективной, устранить ежемесячный менструальный цикл» ибо «…такой подход ведёт к более счастливой, менее обременённой жизни и позволяет помочь женщине с позиций как индивидуального, так и общественного здоровья» (14). Приём КОК в непрерывном режиме позволяет большинству женщин вполне безопасно контролировать свой гормональный фон, а также «выбирать необходимое количество кровотечений в год».

Согласно другим исследованиям, на фоне пролонгированного приема КОК женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, альгодисменорея, напряжение в молочных железах, отечность. Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение предменструальных и менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота у некоторых пациенток может возрастать в первые месяцы приема препаратов, но уже к третьему циклу частота снижается и, как правило, они исчезают полностью.

Наряду с этим общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Немаловажное значение имеет КОК, который принимает пациентка; препарат должен подойти женщине, и это фактически можно оценить в первые циклы приема. Бывают случаи, когда у женщины уже во время первого цикла возникают длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации следует заменить его на другой или с иной дозой эстрогенов, или поменять гестагенный компонент.

Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то женщина может продолжить их прием в пролонгированном режиме, если нет, то следует принимать препарат до 21 –го дня цикла, и после 7-дневного перерыва приступить к приему другого. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать КОК, на фоне приема которого женщина чувствует себя комфортно, даже, если при использовании других препаратов у нее наблюдались побочные эффекты.

Межменструальные кровянистые выделения, имеющие вид краткосрочных кровомазаний, несколько более часты, чем при циклическом режиме, и отмечаются преимущественно после первых трёх недель лечения, т. е. во время использования второй упаковки КОК (у 53 % женщин). Это предполагает, что эндометрий нуждается в каком-то времени, чтобы адаптироваться к новому режиму (1). В дальнейшем число подобных случаев с течением времени прогрессивно снижается (до 10 % в течение четвёртого и последующих месяцев приёма).

Поскольку ациклические кровянистые выделения отмечались, главным образом, у тех, кто впервые пользовался гормональной контрацепцией, схемы непрерывного приёма целесообразнее рекомендовать пациенткам, ранее уже принимавшим КОК по обычной схеме в течение нескольких циклов.

Быстрое устранение аменореи после переключения с непрерывного режима приёма КОК на циклический, а также быстрое наступление желательной беременности после прерывания приёма гормональных контрацептивов (вследствие rebound-эффекта) наглядно демонстрируют необоснованность опасений некоторых пациенток.

По мнению Ю. П. Вдовиченко и соавт. (2004), частота неблагоприятных эффектов была ниже во время непрерывного приёма КОК, чем при обычном режиме. По результатам проведенных опросов, большинство женщин желают использовать гормональную контрацепцию в непрерывном режиме, особенно с лечебными целями (это, в основном, альгодисменорея, гиперполименорея, предменструальный синдром и эндометриоз). Естественно, при полном и подробном информировании врачом, что сомнения относительно эффективности и безопасности являются беспочвенными, т. к. фертильность, частота и характер менструаций быстро восстанавливаются после прекращения применения непрерывного режима (1).

Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной режим приема КОК. Альтернативой стандартному режиму приема оральных контрацептивов является пролонгированная контрацепция с применением различных по составу и дозе КОК. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция подходит не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщательный контроль, динамическое наблюдение и учет противопоказаний к использованию КОК в целом.

Безусловно, предстоит дальнейший анализ многоцентровых исследований по данной проблеме и детальное изучение влияния пролонгированного режима на организм женщины.

Несмотря на имеющиеся отдельные контраргументы, следует полностью согласиться с мнением, что использование для контроля менструального цикла гормональной контрацепции вообще и пролонгированной, в частности, значительно улучшает здоровье женщины и является благом для общества (7). Следует отметить, что для данной цели могут быть использованы любые КОК, независимо от их состава, фирмы – производителя и стоимости.

Медицинские работники и пациентки должны знать о пролонгированной гормональной контрацепции и о её преимуществах. Ибо «Artes serviunt vitae, sapientia imperat» («Знание служит жизни, мудрость ею правит», лат.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вдовиченко Ю. П., Романенко Т. Г., Форостяная Е. В. Новые аспекты использования оральных контрацептивов: непрерывный режим // Репродуктивное здоровье женщины, 2004, № 2 (18), с. 8 – 10.

2. Вовк И. Б. Новые тенденции в применении современных оральных контрацептивов // Здоровье женщины, 2003, № 4 (16), с 1 – 4.

3. Гинекология: национальное руководство, под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009.

4. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор, 2003, июнь. № 11, с. 16 – 18.

5. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002, январь, № 1, с. 43 – 44.

6. Майоров М. В. Новые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2006, № 23, с. 44 – 45

7. Майоров М. В. Неконтрацептивная контрацепция // Микстура, 2002, апрель, с. 26 – 28.

8. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М., ГЭОТАР — медиа, 2006.

9. Прилепская В.Н. и др. Руководство по контрацепции. М., МЕДпресс–информ, 2006

10. Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция – новый подход к решению женских проблем // Гинекология 2005; 7(4): 224–226

11. Серов В.Н., Жаров Е.В. Гормональная контрацепция и здоровье женщины. М., ORGYN, 2006.

12. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов // Гинекология. 2000; 6 (2): 180–3.

13. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М., МЕДпрессинформ, 2004; 528 с.

14. Элертсон Ш., Томас С. Помеха или естественность и здоровье: может ли ежемесячная менструация быть необязательной? Пер. с англ. // Lancet, 2000; 355:922 — 24.

15. Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long–term use of a extended–cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55–59.

16. Andrist LC et al. Women’s and providers attitudes toward menstrual suppression with extended use of oral contraceptives. Contraception 2004; 70: 359–63

17. Blanchard K. Life without menstruation. Obstet Gynecol 2003; 5 (3): 4–37.

18. Cachrimanidou AA et al. Hemostasis profile and lipid metabolism with long-interval use of a desogestrel-containing oral contraceptive. Contraception 1994; 50: 153–65.

19. Clarke A.K., Miller S.J. The debate regarding continuous use of oral contraceptives. Ann Pharmacoter 2001; 35: 1480–1484.

20. Gnoth C. et al. Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives. Gynecol Endocrinol, 2002; 16: 307–317.

21. Halbe H.W., de Melo N.R., Bahamondes L. et al. Effucacy and acceptability of two monophasic oral contraceptives containing ethinylestradiol and either desogestrel or gestodene. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 113–120.

22. Ludicke F., Johannison E. et al. Effect of oral combined contraceptive containing 3 mg of drospirenone and 30 microg of ethinyl estradiol on the human endometrium. Fertil Steril 2001; 76: 102–107.

23. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain assotiated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library;Oxford, Issue 1.Oxford: Update Software, 2003.

24. Pierson R.A., Archer D.E., Moreau M. et al. Ortho Evra/Evra versus oral contraceptives: follicular development and ovulation in normal cycles and after an intentional dosing error. Fertil Steril 2003; 80: 34–42.

25. Sillem M., Schneidereit R., Heithecer R., Mueck A.O. Continuous use of contraceptive containig drospirenone. Europ J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

26. Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M., Shull B.L. Acceptance of altering the standard 21–day/7– day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142–1149.

27. The RoyalCollege ofObstetricians and Gynecologist (2000). The investigation and management of endometriosis. Guideline July, 2000.

28. Thomas S.L. Ellertsone C. Nuisanceor natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women. Lancet 2000; 355: 922–924.

29. Wiegratz I. et al. Extended and continuous use of Yasmin to reduce menstruation. Women’s Health 2006; 2(5): 705–716.

30. Wiegratz, Kuhl H. Long-cycle treatment with oral contraceptives. Drugs 2004; 64 (21): 2447–62. Опубликовано в журнале «Современная фармация», 2012, № 2, с. 32 – 38.