М.В.Головач врач-невролог, член организации «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП»

Эпидуральная и спинальная анестезия и общий наркоз при плановом кесаревом сечении. «За» и «против»

 

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 

А. Эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких

Пациент дышит ингаляционым анестетиком – специальным газом,который вызывает глубокий сон и полное обезболивание. Длительность - столько, сколько необходимо при конкретном объеме вмешательства.

Когда:

1. Экстренное кесарево сечение
   
2. Есть противопоказания к регионарным методам
   
3. Большой объём оперативного вмешательства
   
4. Отсутствие необходимых условий для проведения регионарной анестезии
   

Плюсы:

1. требуется мало времени на подготовку - что удобно в самых экстренных случаях ( считанные минуты)
   
2. ниже риск неудачи по сравнению с регионарными методами
   
3. субъективно легче переносится роженицей ( женщина "засыпает")
   
4. глубину наркоза легче контролировать
   
5. хороший контроль легочной вентиляции у роженицы (при эндотрахеальном методе наркоза )
   
6. современные галогенсодержащие газы для общего наркоза не оказывают вредного влияния на гемодинамику роженицы и плода. Артериальное давление и сердцебиение у роженицы и плода во время такого наркоза остаётся стабильным, в пределах нормы.
   

Повышение АД и особенно снижение АД у роженицы и у самого плода, могут вызвать гипоксию плода и нарушение кровообращения в головном мозге плода с развитием Перинатальной гипоксическо-ишемической энцефалопатии. Что после рождения ребёнка приведёт к проблемам в развитии ЦНС.

Минусы:

1. Риск аспирации (рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути).
   
2. Иногда повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма при введении в горло трубки, ларингоскопа.
   
3. Высокий процент развития дыхательной депрессии у новорожденного (при использовании старых ингаляционных средств для общей анестезии).
   

Шкала Апгар была предложена в 1952 году канадской анестезиологом Апгар для оценки состояния новорожденного после Кесарево сечения, которое в то время проводилось под общим наркозом старинными газами,после такого наркозановорожденный рождался иногда настолько сонным, что самостоятельно дышать начинал не сразу после перерезания пуповины, иногда за ребёнка приходилось дышать некоторое время через маску до его полного пробуждения.Профессиональные действия неонатологов и реаниматологов позволяли избежать гипоксии и повреждения ЦНС у новорожденного.

Б. Внутривенный наркоз

 

Второй способ общего наркоза. Лекарство, вызывающее глубокий сон и обезболивание вводится внутривенно, длительность 10-70 минут в зависимости от вида и дозы анестетика.

Когда:

1. Ручное отделение плаценты , а также необходимость в оперативном вмешательстве при приращении плаценты
   
2. Необходимость в кюретаже матки ( инструментальное выскабливание после родов и после абортов более 5-6 недель)
   
3. Ушивание значительных разрывов промежности ,влагалища , шейки матки , иногда даже стенок прямой кишки после родов
   

Минусы:

 

Высокий риск повреждения анестетиком клеток ЦНС плода, неустойчивость гемодинамики (колебания АД и пульса) у роженицы и плода, что так же чревато повреждением ЦНС плода, длительной общей заторможенностью новорожденного и угнетения у него дыхания.

От применения внутривенного общего наркоза при КС из-за этих осложнений в большинстве роддомов отказались.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 

Когда:

1. В родах для обезболивания схваток и лечения некоторых нарушений родовой деятельности
   
2. Наиболее предпочтительный (для анестезиологов) метод обезболивания при кесаревом сечении
   
3. Если необходимость в кесаревом сечении возникла у роженицы при уже проведенной эпидуральной анестезии - в этом случае нет необходимости делать анестезию заново или прибегать к общему наркозу
   

Плюсы:

1. Нет необходимости в интубации трахеи
   
2. Минимальные риски развития гипертензии (повышенного артериального давления ) у роженицы, что позволяет успешно использовать данный вид анестезии у рожениц с поздними гестозами, сопровождающимися повышенным давлением.
   
3. Показание весьма спорное, поскольку снижение АД от регионарной анестезии может вызвать ещё большие нарушения маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода.
   
4. Исключается раздражение дыхательных путей, а также риск занесения инфекции через них.
   
5. Минимальный риск депрессии новорожденного (дыхание у новорожденного не угнетается, как при общем наркозе старинными газами). Но ЭА и СА вызывают блокаду не только вегетативной нервной системы, АД в нижней половине тела
   роженицы снижается, что опасно нарушением маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии и повреждением ЦНС плода. Для оценки этих нарушений ЦНС новорожденного оценки по шкале Апгар недостаточно, необходима оценка нервной системы в динамики. К концу первых суток, когда развивается отёк участков головного мозга пострадавших от гипоксии, и в следующие несколько дней после рождения.
   
6. При кесаревом сечении роженица находится в сознании и может сразу увидеть родившегося малыша.
   

Минусы:

1. Требуется большее время подготовки ( капельницы, введение успокоительных)
   
2. Большая вероятность резкого падения артериального давления (на руках у роженицы), потеря сознания.
   
3. Неврологические осложнения у женщины (головные боли, боли в позвоночнике ,нарушение чувствительности в нижних конечностях , воспалительные процессы)
   
4. Весьма жёсткое ограничение по времени при однократном введении (спинальный метод)
   

Противопоказания

1. Наличие инфекции в месте предполагаемой пункции
   
2. Органические заболевания центральной нервной системы у роженицы
   
3. Кровотечение
   
4. Очень низкое артериальное давление
   
5. Аллергические реакции на анестетики
   
6. Серьёзные ортопедические нарушения делающие невозможным доступ к межпозвоночному пространству.
   
7. Категорический отказ роженицы от данного вида анестезии
   

Существуют 2 вида регионарной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ и СПИНАЛЬНАЯ

Эпидуральная анестезия

 

Когда

1. При родах через естественные родовые пути для обезболивания схваток и регуляции аномальной родовой деятельности
   
2. Экстренное кесарево сечение на фоне уже выполненной в родах эпидуральной анестезии
   

Плюсы:

1. Анестезию можно продлевать столько сколько необходимо, за счёт стоящего в позвоночнике катетера, в который можно добавлять анестетик по мере надобности
   
2. Удобно для обезболивания в первые сутки после кесарева сечения
   
3. Меньшая выраженность гипотензии - падения АД измеряемого на руках у роженицы, (на ногах АД измеряли только в очень редких научных исследованиях, и всегда получали снижение АД, часто выраженное, на фоне нормального АД при измерении на руках)
   
4. Частая депрессия плода ( не только из-за снижения АД у женщины и гипоксии плода, но из-за действия анестетика на АД и ЦНС плода. Поскольку анестетик из эпидурального пространства тут же попадает в кровь женщины и проникает в кровь к плоду. (Об этом анестезиологи предпочитают умалчивать в беседе с роженицей при выборе наркоза.)
   

Минусы:

1. Много побочных реакций из-за погрешностей в выполнении ,в том числе и тяжелых
   
2. Позднее начало действия (качественное развитие анестезии происходит в среднем в течение 15-20 минут от момента введения анестетика) ( зато плод за это время артериальной гипотензии и гипоксии может серьёзно пострадать!)
   
3. Требует от анестезиолога БОЛЬШОГО ОПЫТА и ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ
   
4. При кесаревом сечении может отмечаться недостаточно хорошее обезболивание
   

Спинальная анестезия

 

Когда:

 

Плановое и экстренное кесарево сечение без угрозы для жизни матери и плода

Плюсы:

1. Угнетающее действие препарата на младенца ОТСУТСТВУЕТ (в кровь анестетик из спиномозгового канала не попадает).
   
2. Манипуляция выполняется проще и быстрее, чем эпидуральный метод
   
3. Гораздо более высокое качество обезболивания и расслабления мышц
   
4. Быстрое начало действия (3-4 минуты). Вопрос начала действия анестезии очень важен, так как вместе с обезболивание снижается АД в нижней половине тела роженицы и ЦНС плода начинает страдать от гипоксии. При ЭА наступление достаточного обезболивания в среднем до 20 минут.
   

Минусы:

1. Высокий риск падения АД требует тщательных профилактических мер (предварительное введение роженице большого объёма жидкости внутривенно перед КС от падения артериального давления у женщины не спасает.
   
2. Анестезиологи используют для повышения АД адреномиметики ( эфедрин, мезотон, норадреналин и др.). Но адреномиметики повысят АД у женщины до нормы, а АД у плода может повысится выше допустимого, что приведёт к спазму сосудов головного мозга и гипоксии. И может закончится повреждением ЦНС.
   
3. Ограничение по времени действия (60-70минут), что иногда недостаточно , однако некоторые препараты действуют до 2ч.и более)
   
4. Выше частота развития головной боли у родительницы.
   

О главном последствии ЭА и СА:

 

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у плода.

Кислородное голодание у плода чревато повреждением белового вещества головного мозга ( клеток нейроглии) - ИНФАРКТЫ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Такой ребёнок сразу после родов под ЭА или СА получит свои 8-9 баллов (закричит, засосёт - это стволовые рефлексы, ствол головного мозга в родах хорошо защищён от гипоксии и страдает при гипоксии в последнюю очередь. Защищены от гипоксии у плода и нейроны коры головного мозга, так как эти «серые клеточки» до рождения ребёнка находятся в «сонном» состоянии и практически не нуждаются во время родов в питании кислородом и глюкозой.

Нарушения развития ЦНС выявятся позже, может вообще к 2,5-3 годам, когда окажется , что ребёнок умненький, с хорошим интеллектом, но при этом у него СДВ(СДВГ) ,расстройства поведения аутичного типа, нарушения развития речи . Кто вспомнит или подумает о связи этих нарушений с действием ЭА или СА? Может быть невролог, но никак не анестезиологи, выбравшие безопасное, по их мнению, обезболивание в родах. Безопасное для роженицы и …для анестезиолога.А для ребёнка просто «гипоксийка» — переживёт! Подумаешь, впоследствии окажется СДВГ, ведь не ДЦП же! Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность.

"Эпидурал и спинал" очень понравились анестезиологам и акушерам, и, как со вмешательством в роды стимуляцией и индукцией, они также сами и проверили безопасность этой анестезии и наркоза на здоровье детей.

А обязаны были проверять неонатологи и акушеры современными ультразвуковыми аппаратами, отследить действие на маточно-плацентарный кровоток и кровообращение в головном мозге плода во время действие Эпидуральной анальгезии и Эпидурального и Спинального наркоза, прежде, чем использовать во время родов и КС.

А после рождения давно обязаны были оценить НСГ, а надёжнее МРТ, состояние ЦНС новорожденных, и развитие ЦНС хотя бы до года жизни. Но таких работ нет.

Зато последствия ПЭП ( в виде нарушений развития мышечного тонуса и рефлексов, вегетативной дисфункции и др.) грамотный невролог видит у каждого рождённого после ЭА и СА.

Плюсы современного общего ингаляционного наркоза.

 

Современные галогенсодержащие ингаляционные анестетики почти безопасны для женщины и безопасны для ребёнка. Это – изофлуран (форан ), десфлюран (супран), севофлюран (ултран).

По влиянию на церебральный кровоток у плода изофлуран значительно превосходит фторотан и энфлюран (старые газы для общего наркоза), тем, что он не повышает церебральный кровоток, не нарушает его саморегуляцию, не оказывает существенного влияния на внутричерепное и АД давление.

Но по мнению анестезиологов самый безопасный общий наркоз - это наркоз СЕВОФЛЮРАНОМ (ултран), который наиболее часто используется за рубежом для проведения общей анестезии во время кесарева сечения." Не отмечено какого-либо отрицательного влияния на мать и новорожденного."- Информация с Русского анестезиологического сервера.

Женщина просыпается через несколько минут после окончания наркоза СЕВОФЛЮРАНОМ, наркозная депрессия у ребёнка проходит так же за считанные минуты, при этом совершенно не повреждая ЦНС.

Но для обывателя и для обычных врачей пропагандируется дешёвая для роддома и комфортная для анестезиолога спинальная и эпидуральная анестезия при КС, а не безопасная для матери и, самое главное, для ребёнка, общая анестезия современными средствами. Средствами дорогими для роддомов, хлопотными для анестезиологов (надо интубировать, дышать за женщину аппаратом, следить за концентрацией ингаляционного анестетика и его действием. Причём вводный наркоз роженице так же проводится вдыханием СЕВОФЛЮРАНА через маску, внутривенно вводятся только миорелаксанты короткого действия (практически не проникающие через плаценту к ребёнку).

По своему опыту невролога, утверждаю, что дети после планового КС под современным общим ингаляционным наркозом (не путайте с общим внутривенным наркозом, вредным для плода), по развитию ЦНС соответствуют хорошим показателям соответственно возрастным нормам. Дети, рождённые КС под СА имеют худшие показатели, в сравнении с рождёнными КС под современным общим ингаляционным наркозом. Но чаще и больше всего проблем с развитием ЦНС встречается у детей рождённых КС под Эпидуральной анестезией.

 

С