Привет всем

Искала для себя инфу, решила выложить, может кому пригодиться

Эффективность ЭКО и частота многоплодной беременности в зависимости от числа и качества переносимых эмбрионов у женщин разного возраста

О. Л. Тишкевич А. Б. Жабинская Е. В. Алексеева С. М. Волоханович

Ретроспективный анализ 1467 полных лечебных циклов классической процедуры ЭКО у женщин в возрасте от 21 года до 48 лет показал, что с возрастом женщины при проведении ЭКО уменьшается количество преовуляторных фолликулов и полученных ооцитов, их качество, частота нормального оплодотворения, количество и качество развивающихся эмбрионов, вероятность наступления беременности. С возрастом пациенток наблюдается четкая тенденция снижения как частоты наступления беременности, так и риска наступления многоплодной беременности. Перенос 1 эмбриона во избежание многоплодной беременности рекомендован пациенткам с вероятностью высокой частоты имплантации эмбрионов — при наличии эмбрионов отличного качества и возрасте пациентки до 30 лет. С учетом определяющего значения для имплантации возраста женщины и качества переносимых эмбрионов выборочный перенос 2 эмбрионов отличного качества рекомендовано осуществлять пациенткам 31—35 лет. Для пациенток старше 35 лет оптимальным представляется перенос в полость матки 3 эмбрионов отличного качества, что сопровождается допустимыми значениями уровня многоплодной беременности.

Несмотря на большое количество исследований, проблема повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) остается актуальной до настоящего времени. Результативность ЭКО определяется рядом факторов: возрастом женщины, причиной и продолжительностью бесплодия, адекватной подготовкой супружеской пары, выбором оптимальной схемы индукции суперовуляции, получением достаточного количества зрелых ооцитов, гормональной подготовкой эндометрия к нидации яйцеклетки, техникой и сложностями при переносе эмбрионов и др. 2, 3, 5, 7, 8. Общепризнано, что одним из ведущих факторов успешного проведения циклов лечения бесплодия методом ЭКО является отбор для переноса в полость матки эмбрионов с высоким потенциалом имплантации. В настоящее время существует достаточно много систем оценки качества эмбрионов, при этом наиболее эффективно применение комплексной системы оценки качества ооцитов, зигот и эмбрионов на разных стадиях культивирования.

Наряду с этим одной из основных современных проблем вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является высокая частота многоплодной беременности, которая с позиции современного акушерства представляет собой физиологическую патологию и часто приводит к осложнениям течения беременности и родов. Показатель частоты многоплодной беременности после лечения методами ВРТ увеличивается с каждым годом и, по данным 2006 г., составляет в среднем 34,3% 4.

Несмотря на перенос 2 эмбрионов, принятый в большинстве европейских центров, частота двоен остается достаточно высокой — 20—30%. Селективный перенос 1 эмбриона с высоким потенциалом имплантации является эффективным способом снижения частоты двоен, что практикуется во многих центрах ЭКО. Oднако результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что при этом снижается частота наступления беременности и частота рождения живого ребенка.

Решением данной проблемы может быть оптимизация параметров отбора эмбрионов с разработкой четких критериев для селективного переноса 1 (2) эмбрионов с учетом клинических показаний и с применением комплексной динамической системы оценки качества ооцитов, зигот и ранних эмбрионов.

Цель настоящего ретроспективного исследования — оценка эффективности ЭКО и частоты многоплодной беременности в зависимости от числа и качества переносимых эмбрионов у женщин разного возраста.

Материал и методы

В исследование были включены 1467 полных лечебных циклов классической процедуры ЭКО у женщин в возрасте от 21 года до 48 лет. Все циклы были проведены с использованием аналога рилизинг-гормона гипоталамуса — трипторелина (диферелин, «Бофур-Ипсен») в суточной дозе 0,1 мг. В качестве гонадотропина пациентки получали рекФСГ (гонал-Ф, «Сероно»), начальная доза которого составляла 150—300 МЕ⊘сут и изменялась в соответствии с индивидуальным ответом яичником на стимуляцию. При достижении тремя фолликулами размеров более 18 мм назначали овуляторную дозу 5000—10 000 МЕ хорионического гонадотропина (ХГ — прегнил, «Органон») и через 36—38 ч проводили аспирацию фолликулов.

Оплодотворение и культивирование осуществляли по стандартной методике. При этом был проведен комплексный динамический анализ качества ооцитов, зигот и ранних эмбрионов с конечной интегральной оценкой эмбрионов для переноса в полость матки по шкале Gr1—Gr4. Основными параметрами, используемыми для оценки эмбрионов, являлись скорость дробления, симметрия бластомеров, особенности цитоплазмы, присутствие фрагментаций и состояние ядер бластомеров. Эмбрионы наилучшего качества и соответственно с высокой способностью к имплантации (Gr1) характеризовались высокой скоростью дробления, имели 8—10 бластомеров правильной формы и одинакового размера без фрагментации. Эмбрионы Gr2 имели 6—7 бластомеров без фрагментации или 8—10 с объемом фрагментации до 25% или неравного размера. К Gr3 относили 6—7-клеточные эмбрионы с объемом фрагментации до 25% или 8-клеточные с 50% фрагментацией. Эмбрионы Gr4 имели небольшое число бластомеров с плохо различимыми границами и сильной степенью фрагментации (более 50%).

Перенос эмбрионов проводили на 3-й день после получения ооцитов. Поддержку лютеиновой фазы осуществляли ежедневным введением 50 мг прогестерона или 40 мг дюфастона. На 14-й день после переноса эмбрионов определяли уровень ХГ в сыворотке крови (биохимическая беременность фиксировалась при уровне ХГ более 25 МЕ⊘л). Диагностику клинической беременности (визуализация плодного яйца) проводили с помощью УЗИ на 4-й неделе после переноса эмбрионов.

Результаты и обсуждение

Клинико-эмбриологические показатели и эффективность ЭКО в зависимости от количества переносимых эмбрионов

В табл. 1 приведены данные об эффективности овариальной стимуляции у женщин в зависимости от числа перенесенных в полость матки эмбрионов.

Таблица 1. Показатели индукции суперовуляции у пациенток с разным числом перенесенных в полость матки эмбрионов

Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту пациенток и числу дней индукции суперовуляции. По числу ампул ФСГ группы также не имеют статистически значимых различий, кроме группы пациенток, которым переносили только 1 эмбрион, причем эти данные сопоставимы с числом пунктированных фолликулов и полученных ооцитов, что позволяет говорить в данной ситуации о снижении реакции яичников на индукторы фолликулогенеза («бедный ответ»).

В табл. 2 представлены данные о количестве зрелых фолликулов, числе полученных ооцитов, доле нормальных зрелых ооцитов (стадия MII) и частоте оплодотворения у пациенток с разным числом подсаженных эмбрионов.

Таблица 2. Результаты индукции суперовуляции и оценка оплодотворения у пациенток с разным числом перенесенных в полость матки эмбрионов

Данные о количестве пунктированных фолликулов и соответственно о числе полученных ооцитов закономерно отражают принцип ранжирования сравниваемых групп. Так, минимальные показатели отмечены у пациенток, которым переносили 1 эмбрион (5,3±2,4 и 3,7±2,0 соответственно), незначительно выше эти значения были в группе женщин с переносом 2 эмбрионов (6,5±1,5 и 5,4±1,4). Достоверно выше аналогичные показатели в группах пациенток, которым переносили 3—5 эмбрионов, — количество пунктированных фолликулов 10,0—10,8, количество полученных в результате ооцитов 8,3—9,4.

Для определения качества ооцитов нами была проведена морфологическая оценка комплекса ооцит—кумулюс с учетом состояния ооплазмы, corona radiata, кумулюсных масс, клеток гранулезы и др. При сравнении групп исследования было установлено, что число переносимых в полость матки эмбрионов коррелирует с частотой зрелых преовуляторных ооцитов и соответственно с общим числом полученных ооцитов и пунктированных фолликулов. Так, в группе женщин, которым переносили только 1 эмбрион, частота нормальных ооцитов составила только 64,9%, далее этот показатель динамически увеличивался и достигал максимальных значений у женщин, которым переносили 4—5 эмбрионов (82,9 и 84,5% соответственно).

Наличие в цикле большого числа аномальных ооцитов (дегенеративная атрезия, нарушение целостности блестящей оболочки, незрелость или перезрелость ооцита и др.) является неблагоприятным прогностическим признаком. Рядом авторов 1, 9показана сопряженность этого феномена с процентом имплантации, частотой наступления беременности и количеством ранних пренатальных потерь. Очевидно, что качество ооцитов предопределяет частоту их нормального оплодотворения и потенциал развития из них эмбрионов в последующих циклах дробления и на стадии формирования бластоцисты.

При ретроспективной оценке оплодотворения было установлено следующее: среди пациенток, которым переносили 4—5 эмбрионов, процент нормального оплодотворения (зигота с двумя пронуклеусами и двумя полярными телами — 2PN2PB) имел максимальные значения — 73,8 и 77,6% соответственно; ниже значения были у женщин, которым перенесли 3 эмбриона, — 65,2%, 2 эмбриона — 60%, и минимум отмечен у женщин с переносом 1 эмбриона — 50%.

Оценивая морфологические характеристики эмбрионов, необходимо понимать, что не всегда морфологические показатели четко сопряжены с основным статусом эмбриона — генетическим. Однако рядом авторов показано, что мультинуклеации, фрагментации и другие нарушения морфологии эмбриона часто сочетаются с постмейотическими хромосомными аномалиями и снижением потенциала имплантации. Только проведение преимплантационной генетической диагностики позволяет выявлять хромосомные аномалии гамет и эмбрионов в программах ВРТ.

Все выше отмеченные клинико-эмбриологические показатели определяют конечный результат процедуры ЭКО — частоту наступления беременности. На рис. 1 приведены данные о частоте наступления беременности у пациенток в зависимости от числа переносимых в полость матки эмбрионов.

Рисунок 1. Частота наступления беременности у пациенток в зависимости от числа переносимых в полость матки эмбрионов.

Ожидалось, что частота наступления беременности увеличивалась прямо пропорционально числу переносимых в полость матки эмбрионов. Однако были выявлены следующие особенности: частота наступления беременности при переносе только 1 эмбриона составила 20% и была сопоставима с частотой беременности при переносе 2 эмбрионов (18,7%). Резко увеличивались шансы забеременеть при переносе в полость большего числа эмбрионов, при этом перенос 3 эмбрионов обеспечивал наступление беременности в 40,9% циклов, 4 эмбрионов — в 51,3%, а 5 эмбрионов — в 44,3%.

Однако наряду со стремлением в ходе ЭКО повысить частоту наступления беременности, необходимо учитывать такое осложнение процедуры, как многоплодная беременность. Очевидно, что этот показатель прежде всего будет определяться количеством эмбрионов, переносимых в полость матки. В настоящем исследовании при переносе 2 эмбрионов частота многоплодной беременности составила 14%, при переносе 3 эмбрионов — 31,9%, 4 эмбрионов — 39,3%, 5 эмбрионов — 22,6%. Высокий процент многоплодной беременности (в том числе трех-, четырехплодных) при переносе 4 эмбрионов обусловливает распространяющуюся в настоящее время тенденцию ограничения числа переносимых в полость матки эмбрионов.

Несомненно, одним из основных критериев при отборе эмбрионов является их качество. В связи с этим рассмотрим основные клинико-эмбриологические показатели ЭКО с учетом количества переносимых в полость матки эмбрионов отличного качества (Gr1).

Клинико-эмбриологические показатели и эффективность ЭКО в зависимости от количества переносимых эмбрионов Gr1

В табл. 3 приведены данные об эффективности овариальной стимуляции у женщин в зависимости от числа перенесенных в полость матки эмбрионов Gr1.

Таблица 3. Показатели индукции суперовуляции у пациенток с разным числом перенесенных в полость матки эмбрионов Gr1

Эмбриологические показатели эффективности овариальной стимуляции вполне закономерны и сопоставимы с таковыми у пациенток, ранжированных на группы с учетом числа перенесенных в полость матки эмбрионов без учета их качества. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по возрасту пациенток, числу дней стимуляции и количеству ампул ФСГ. Наряду с этим показано, что увеличение числа подсаженных эмбрионов прямо пропорционально числу пунктированных фолликулов, полученных в результате этого ооцитов, а также доле нормальных зрелых преовуляторных ооцитов.

Частота нормального оплодотворения была максимальной у женщин, которым перенесли 4 эмбриона Gr1 (75,6%), ниже значения были у пациенток с 3 и 2 перенесенными эмбрионами Gr1 (69 и 66%), минимальные показатели — у женщин с 1 перенесенным эмбрионом Gr1 (56%). Показатель частоты нормального оплодотворения можно считать интегральным критерием качества полученных ооцитов, в связи с этим вполне закономерна его четкая корреляция с частотой нормальных ооцитов, долей эмбрионов Gr1 и числом переносимых в полость матки эмбрионов Gr1.

Отдельного внимания заслуживает группа пациенток, которым переносили 1—5 эмбрионов, при этом отсутствовали качественные эмбрионы Gr1. По среднему возрасту и числу дней стимуляции эта группа не отличалась от остальных групп исследования. Отмечено повышенное количество ампул ФСГ (34,7±4,6) для стимуляции суперовуляции, при этом количество пунктированных фолликулов и соответственно количество полученных ооцитов было снижено — 6,9±2,5 и 6,4±2,4 (ситуация «бедного ответа»). Однако эту группу женщин отмечала высокая доля нормальных зрелых преовуляторных ооцитов (81,3%) и несниженная частота нормального оплодотворения (69,2%).

На рис. 2 представлены данные о частоте беременности и доле многоплодной беременности в зависимости от числа переносимых в полость матки эмбрионов Gr1.

Рисунок 2. Частота наступления беременности и уровень многоплодной беременности у пациенток в зависимости от числа переносимых в полость матки эмбрионов Gr1.

Теоретически ожидалось, что кривая частоты наступления беременности будет носить строго линейный характер, однако практически данная зависимость была иной. Необходимо отметить, что даже при переносе в полость матки эмбрионов сниженного качества (полное отсутствие эмбрионов Gr1) беременность наступала, но частота была невысокой — 21%. При переносе 1 или 2 эмбрионов Gr1 частота наступления беременности составляла 37,2 и 39,8% соответственно. Это невысокая, но приемлемая частота эффективности ЭКО. Значительно выше результативность ЭКО была при переносе в полость матки 3 и 4 эмбрионов Gr1 — соответственно 61,1 и 61,7%.

Интересным представляется сравнение групп исследования по частоте наступления многоплодной беременности. В данном случае зависимость носила линейный характер: при переносе в полость матки 1 эмбриона Gr1 частота многоплодия составила 16,7%, при переносе 2 эмбрионов — 24,4%, 3 эмбрионов — 45,5%, 4 эмбрионов — 48,3%.

В последнее время, учитывая вероятность беременности двойней, повышающей риск и стоимость ВРТ, предпринимаются попытки переноса не более 1 эмбриона. Учитывая, что частота наступления беременности при переносе 1 или 2 эмбрионов практически не различалась, а в первом случае удается избежать многоплодия, данная тактика представляется вполне целесообразной. Наши результаты сопоставимы с исследованиями ряда авторов, которые показали, что снижение переносимого числа эмбрионов, перенос 1 эмбриона высшего качества уменьшают количество многоплодной беременности, не влияя на общее число наступления беременности.

В то же время для стратегии выборочного переноса 1 (2) эмбрионов необходимы четкие критерии для отбора эмбрионов с высоким потенциалом имплантации.

Результаты ЭКО у пациенток разного возраста в зависимости от количества переносимых в полость матки эмбрионов Gr1

В табл. 4 приведены результаты о частоте наступления беременности у пациенток разного возраста в зависимости от числа эмбрионов Gr1, перенесенных в полость матки. В табл. 5 представлены данные о частоте многоплодной беременности в группах сравнения.

Таблица 4. Частота (в %) наступления беременности у пациенток разного возраста при переносе в полость матки разного числа эмбрионов Gr1

Таблица 5. Частота многоплодной беременности у пациенток разного возраста при переносе в полость матки разного числа эмбрионов Gr1

Вполне закономерно, что самыми перспективными в отношении наступления беременности являются группы пациенток моложе 30 лет. У пациенток в возрасте до 25 лет эффективность процедуры ЭКО была максимальной, при этом показатели частоты наступления беременности в зависимости от числа переносимых в полость матки эмбрионов Gr1 колебались незначительно: 60% при переносе 1 эмбриона Gr1, 75% — при переносе 2 эмбрионов, 68,8% — при переносе 3 эмбрионов. При этом если при переносе только 1 эмбриона Gr1 многоплодная беременность не зафиксирована, то при переносе 2 и 3 эмбрионов ее частота составила 33,3 и 36,4% соответственно.

У пациенток в возрасте 26—30 лет частота наступления беременности четко коррелировала с числом эмбрионов Gr1, переносимых в полость матки, и была также достаточно высокой — от 50% при переносе 1 эмбриона Gr1, 53,1% — при переносе 2 эмбрионов, 64,4% — при переносе 3 эмбрионов и с максимальным показателем 66,7% при переносе 4 эмбрионов отличного качества. Однако наряду с этим прямо пропорционально числу переносимых эмбрионов Gr1 возрастал и риск развития многоплодной беременности — максимальные значения зафиксированы при переносе 3 и 4 эмбрионов Gr1 (62,1 и 58,3% соответственно), при переносе 2 отличных эмбрионов этот показатель также был высоким — 35,3%, и даже при переносе только 1 эмбриона Gr1 частота многоплодия составила 26,7% (так как наряду с ним переносились эмбрионы более низкого качества).

Общеизвестно, что многоплодной беременности после ЭКО удается избежать, если переносить не более 1 эмбриона. Приведенные выше результаты показали, что у пациенток в возрасте до 30 лет при переносе 1 эмбриона снижается частота многоплодия без снижения частоты наступления беременности, что позволяет говорить о целесообразности тактики селективного переноса 1 эмбриона у молодых женщин в программах ЭКО.

С возрастом пациенток наблюдается четкая тенденция как снижения частоты наступления беременности, так и уменьшения риска наступления многоплодной беременности. Так, у пациенток в возрасте 31—35 лет частота наступления беременности при переносе 1 эмбриона Gr1 составила 38,2%, незначительно выше (40%) — при переносе 2 эмбрионов отличного качества, перенос 3 эмбрионов Gr1 обеспечил наступление беременности в 48,4% циклов и максимум (71,4%) отмечен при переносе 4 эмбрионов Gr1. При этом высокие показатели частоты наступления беременности сопровождались вполне допустимыми значениями уровня многоплодной беременности — 7,7% при переносе 1 эмбриона Gr1; 12,5 и 20% при переносе соответственно 2 и 3 эмбрионов и только при переносе 4 эмбрионов отличного качества частота многоплодия повышалась до 40%.

В группе пациенток в возрасте 36—40 лет успешность проведения процедуры ЭКО также четко зависела от числа переносимых в полость матки эмбрионов Gr1, при этом перенос 1 эмбриона отличного качества обеспечивал наступление беременности только в 13,3% случаев, перенос 2 таких эмбрионов — уже в 21,4%, 3 эмбрионов — в 55,6%, 4 эмбрионов — в 70% циклов. При этом многоплодная беременность была отмечена только у пациенток, которым переносили 3 и 4 эмбриона Gr1 (15 и 52,7% соответственно). Из приведенных данных видно, что в возрасте 36—40 лет перенос 3 эмбрионов отличного качества ведет к наступлению беременности в высоком проценте случаев (55,6), с небольшой частотой многоплодной беременности (15).

В группе пациенток старше 41 года при переносе 1 эмбриона отличного качества беременность не наступала, при переносе 2 и 3 таких эмбрионов вероятность наступления беременности составляла 18,8 и 23,3% соответственно, повышаясь до 30,4% при переносе 4 эмбрионов Gr1. В этой группе женщин многоплодная беременность зафиксирована лишь при переносе 4 эмбрионов Gr1, ее уровень составил 23%.

Очевидно, что при принятии решения о числе переносимых в полость матки эмбрионов необходимо учитывать не только качество эмбрионов, но и возраст женщины. Общеизвестно, что существует ряд клинико-эмбриологических факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО у возрастных пациенток, — наличие «слабого ответа» яичников вследствие снижения овариального резерва, соответственно и меньшее число получаемых ооцитов, снижение их способности к оплодотворению, состояние соматического и гинекологического здоровья, проблемы вынашивания беременности. Показано, что с возрастом женщины снижается скорость дробления эмбрионов, повышается частота их фрагментации, увеличивается доля эмбрионов с цитогенетическими дефектами, и в целом уменьшается число перенесенных эмбрионов с нормальной морфологией 1, 6, 9, 10. Несмотря на совершенствование схем стимуляции овуляции, применение технологических эмбриологических методик (замена ооплазмы, вспомогательный «хэтчинг»), эффективность ВРТ у женщин старшего возраста остается низкой. В этом плане увеличение числа эмбрионов, переносимых в полость матки, позволяет повысить шансы забеременеть этой группе женщин. Кардинальным (альтернативным) решением данной проблемы является использование донорских ооцитов и⊘или программы суррогатного материнства.

Выводы

1. Успех проведения лечения бесплодия методом ЭКО зависит от отбора для переноса в полость матки эмбрионов с высоким потенциалом имплантации. Для осуществления такого отбора наиболее эффективно использование комплексной системы оценки качества эмбрионов на разных стадиях культивирования.

2. Возраст женщины является одним из основных лимитирующих факторов успешности лечения методом ЭКО, предопределяющим эффективность индукции суперовуляции (число созревших фолликулов и полученных в результате пункции ооцитов, их качество), частоту нормального оплодотворения, количество и качество развивающихся эмбрионов, вероятность наступления беременности, риск пренатальных потерь и др.

3. С возрастом пациенток наблюдается четкая тенденция как снижения частоты наступления беременности, так и уменьшения риска наступления многоплодной беременности.

4. Перенос 1 эмбриона во избежание многоплодной беременности может быть рекомендован пациенткам с вероятностью высокой частоты имплантации эмбрионов — при наличии эмбрионов отличного качества и возрасте пациентки до 30 лет.

5. С учетом определяющего значения для имплантации возраста женщины и качества переносимых эмбрионов, с целью снижения частоты многоплодной беременности выборочный перенос 2 эмбрионов отличного качества целесообразно осуществлять пациенткам 31—35 лет.

6. Для пациенток старше 35 лет оптимальным представляется перенос в полость матки 3 эмбрионов отличного качества, что сопровождается допустимыми значениями уровня многоплодной беременности.

Примечание. Существует мнение, что пациенткам до 36 лет целесообразнее переносить бластоцисту на 5-е сутки культивирования, чем эмбрион на 3-и сутки; при этом повышается частота наступления беременности, что объясняется более высоким потенциалом имплантации бластоцисты, и существенно снижается частота прерывания беременности на раннем сроке. Показано, что при переносе только одной высококачественной бластоцисты можно добиться частоты наступления беременности более 60% без рождения двоен. Однако качество эмбрионов не всегда отражает его генетическую полноценность. Показано, что некоторые количественные хромосомные аномалии не препятствуют дифференцировке эмбрионов in vitro, при этом в 37% случаев у бластоцист и триплоидных эмбрионов, достигших стадии бластоцисты, наблюдается выраженный мозаицизм. Таким образом, возможность культивирования эмбрионов до 5—6 сут развития нельзя рассматривать как приемлемый критерий для селекции клинически выраженных хромосомных аномалий, таких как анеуплоидии. В этом случае необходимо использовать преимплантационную генетическую диагностику, которая позволит повысить эффективность лечения методом ЭКО (особенно в группе возрастных пациенток), причем речь идет не столько о повышении частоты наступления беременности, сколько о вынашиваемости беременности с уменьшением пренатальных потерь.