Проф. П.А. Щеплев, ФГУ Клиническая Больница Управления Делами Президента РФ.

Бесплодным браком называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (определение ВОЗ). Бесплодие является серьезной проблемой, как в медицинском, так и социальном аспекте.

Хотя точно оценить распространенность этого состояния не представляется возможным, считается, что около 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с проблемой бесплодия. В быту ответственность за неудачу в наступлении беременности традиционно возлагают на женщину. Но, по данным статистики, бесплодный брак в 40% случаев обусловлен женским фактором, в 20% - мужским фактором бесплодия и в 25% - сочетанной формой бесплодия. В ряде случаев, несмотря на детальнейшее обследование, причина остается не установленной.

Рис. 1. Процентное соотношение факторов бесплодия в браке.  

 Поэтому обследование супругов надо начинать одновременно, тем более что обследование мужчины, по сравнению с обследованием женщины, гораздо проще, быстрее и дешевле, поскольку заключается только в одном анализе спермы. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда женщина длительно, порой годами, обследуется и лечится, а обследование мужа откладывается на неопределенный срок, несмотря на настойчивые рекомендации лечащего врача. Наиболее частые аргументы, приводимые мужчиной:   «у меня нет проблем в интимной сфере, соответственно, не может быть нарушений и репродуктивной функции», и второй, наиболее «убедительный» - «у меня все в порядке, потому что иначе  не может быть».  За этими аргументами, как правило, скрывается необъяснимый страх посещения врача данной специальности. 

Итак, что необходимо для сдачи анализа спермы?

• Половое воздержание от, как минимум, 48 часов, но не более 7 суток (оптимальный срок – 3-5 суток).
• Перед сдачей анализа необходимо исключить прием алкоголя и воздействие высоких температур.
• Сперму получают путем мастурбации и собирают в специальную пробирку.
• Использовать @#$%& и прерванный половой акт нельзя.

В идеале, анализ следует получать в приспособленной комнате непосредственно в медицинском учреждении. Если по каким-то причинам это невозможно, эякулят (сперму) можно доставить в лабораторию из дома в течение часа после его получения. При транспортировке пробирку необходимо держать в тепле (при температуре тела).

Для оценки оплодотворяющей способности спермы определяется количество сперматозоидов в одном миллилитре, процент активно подвижных сперматозоидов, процент морфологически нормальных (зрелых) форм и ряд других параметров. Оценка спермограммы должна проводиться согласно рекомендациям руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека. (Cambridge University Press, 3-е издание, 1992г).

Основные критерии нормальной спермы:

• Концентрация сперматозоидов - более 20 млн/мл.
• Подвижность -  50% и более сперматозоидов  с прогрессивным движением вперед.
• Морфология  -  30% и более сперматозоидов  с нормальной формой головки.
• Лейкоциты     -  менее 1 млн/мл.

К сожалению, не все лаборатории пользуются вышеупомянутой системой оценки, некоторые работают по устаревшим нормативам. Отсутствие единообразия в оценке спермограммы порой затрудняет трактовку и сопоставление результатов, получаемых из разных клиник.   Поэтому оценку спермограммы должен проводить только специалист. 

Каковы возможные заключения?  

• «Нормозооспермия» - все показатели находятся в пределах установленных норм, репродуктивная функция (фертильность) не нарушена.
• «Астенозооспермия» - снижена подвижность сперматозоидов.
• «Тератозооспермия» - повышен процент морфологически незрелых форм (нарушение строения головки, хвоста сперматозоидов.)
•  «Олигозооспермия» - снижено количество сперматозоидов в 1 мл.  Возможно сочетание вышеуказанных терминов, например, «олигоастенотератозооспермия».   Вероятность наступления беременности в таких случаях снижена.
•  «Азооспермия» - полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Наступление беременности естественным путем при таких показателях невозможно. Данное состояние может быть вызвано либо нарушением проходимости семявыносящих путей (обструктивная азооспермия)  либо врожденным или приобретенным угнетением работы яичек  (необструктивная, или, по другой классификации, секреторная форма).

Следует помнить, что на основании одного анализа мы не можем делать заключения о нарушении репродуктивной функции мужчины, поэтому в случае отклонения от нормы анализ нужно пересдать в сроки от 1 до 3 недель.

Какие факторы могут обуславливать нарушения репродуктивной функции?

Причин, вызывающих нарушения репродуктивной функции у мужчин, очень много:

Наиболее часто встречающиеся в практике – инфекции, передаваемые половым путем (в частности, хламидийная, уреамикоплазменная инфекции) и хронический простатит. Характерно то, что данные заболевания могут длительное время протекать абсолютно бессимптомно.

Следующая, наиболее частая причина – варикоцеле. Это нарушение оттока крови по вене, идущей от яичек, встречающееся в популяции у 10 – 15% мужчин, и могущее быть причиной угнетения сперматогенеза.

Значимыми факторами являются некоторые сопутствующие (или перенесенные в детстве)  заболевания, прием ряда медикаментов, профессиональные вредности, воздействие высоких температур, злоупотребление алкоголем.

Реже встречаются гормональные и генетические нарушения. Следует отметить, что благодаря достижениям генетики стало возможным диагностировать ряд причин нарушения мужской репродуктивной функции, неизвестных ранее.  В частности, это определение AZF - фактора  -  локуса  в длинном плече Y хромосомы, ответственном за сперматогенез. При его выпадении в спермограмме выявляются грубые нарушения вплоть до азооспермии.

Также ведутся работы по изучению влияния на оплодотворяющую способность сперматозоидов мутаций митохондриальной ДНК.  Митохондриальные нарушения могут наследоваться или возникать de novo в зародышевых клетках.  Как следствие, у пациента выявляется выраженная астено- или тератозооспермия, не поддающиеся  лечению.

В ряде случаев, даже при самом детальном обследовании, установить  причину не представляется возможным. В таком случае можно говорить об идиопатическом снижении фертильности.   Идиопатическое снижение фертильности  в доле мужского бесплодия в среднем занимает 25-30%  (По разным источникам  от 1 до 40%). Очевидно, столь большое расхождение в оценке этиологии вызвано отсутствием единообразия в обследовании и разницей в трактовке полученных клинических и анамнестических данных, что также является подтверждением сложности и недостаточной изученности проблемы мужского бесплодия. 

Лечение бесплодия

• Первым этапом лечения является устранение фактора,  угнетающего сперматогенез.

Иногда даже изменения образа жизни, условий труда, отказа от вредных привычек может  быть достаточно для нормализации сперматогенеза.  При выявлении инфекций, передаваемых половым путем, проводится антибактериальное лечение в течение 1-3 недель. 

Лечение необходимо проходить обоим половым партнерам. Для избежания реинфекции при половых контактах необходимо пользоваться @#$%&ом до выполнения контроля излеченности, который должен проводиться  у обоих половых партнеров  не раньше чем через 2-3 недели после окончания курса лечения.  Для лечения хронического простатита  требуется  3-4 недели и более в зависимости от выраженности и длительности процесса.  Проводится комплексное антибактериальное, противовоспалительное лечение, дополнительные процедуры  (физиотерапия и массаж предстательной железы).

Лечение варикоцеле заключается в резекции яичковой вены с целью устранения патологического кровотока. Существуют различные методики:  операция по Иваниссевичу (открытый доступ),  лапароскопический доступ, микрохирургическое лигирование вен. Ожидаемое улучшение параметров эякулята после оперативного вмешательства  возможно в сроки от нескольких месяцев до года.

• На следующем этапе подбираются стимулирующие препараты, улучшающие общее количество и подвижность сперматозоидов. 

Минимальная продолжительность такого курса – 2,5 месяца, что обусловлено длительностью цикла сперматогенеза. Именно за такой срок происходит созревание сперматозоидов от клеток-предшественников до полноценных зрелых форм. Нередко для восстановления показателей спермограммы и наступления беременности требуется гораздо больше времени (до полугода и более).Наибольшую сложность для практикующих врачей представляют пациенты с идиопатическим снижением фертильности. Как уже было отмечено ранее, пациенты с данным диагнозом составляют значительную группу.

В этом случае с целью активации сперматогенеза (в зависимости от степени выраженности нарушений) подбирается  стимулирующая терапия.

Ниже представлены наиболее часто применяемые  группы препаратов:

• Витамины группы Е и С, поливитамины, препараты цинка, средства, улучшающие региональный кровоток (трентал, актовегин).
• Фитопрепараты: спеман,  ряд  биологически активных пищевых добавок.
• Гонадотропины: прегнил, профази, пергонал, меногон.
• Антиэстрогены: клостилбегид.
• Препараты тестостерона: андриол, провирон.

Следует особо подчеркнуть, что все вышеприведенное лечение является эмпирическим!

Неудивительно, что в этом случае  эффективность лечения, подтвержденная стойкой положительной динамикой спермограммы, невысока.

Важно помнить о вероятности значительных колебаний  в показателях спермограммы у мужчин со снижением фертильности. Приблизительно у 25-30% пациентов  обнаруживаются перепады показателей спермограммы  от  выраженной олигозоастенотератозооспермии  до нормальных или субнормальных величин, и мы вправе надеяться на хотя бы кратковременный подъем показателей эякулята на фоне лечения, достаточный для наступления беременности.

Рис. 2. Перепады показателей спермограммы  от  выраженной олигозоастенотератозооспермии  до нормальных или субнормальных величин.

При определении тактики лечения  идиопатического  бесплодия важно оценивать прогноз успеха, который зависит от многих факторов. Необходимо учитывать  степень выраженности патоспермии, длительность бесплодия и его характер (первичный или вторичный), возраст и анамнез фертильность партнерши, соотношение вероятности ожидаемого результата и стоимости  лекарств. При малоблагоприятном прогнозе целесообразно уже на первом этапе  обсудить с супругами возможность применения  ВРТ.

Поэтому эмпирическое лечение может быть сравнимо с плацебо, и подбор пациентов для него является большим искусством. Но вместе с этим нельзя отрицать того факта, что у отдельных пациентов  препараты, используемые для эмпирической терапии,  дают эффект достоверно больший, чем плацебо.

К сожалению, в ряде случаев добиться успеха не удается. Например, выраженная, стойкая олигозооспермия медикаментозной коррекции поддается крайне тяжело. Бесперспективно для лечения подавляющее большинство пациентов с азооспермией.

Также невысоки шансы на последующий успех при отсутствии эффекта от лечения на протяжении  более двух лет у пациентов с астено - или олигозооспермией.  

Тогда единственным реальным путем помощи таким супружеским парам остаются вспомогательные репродуктивные технологии  (ВРТ).  К  ним  относятся:

• ИИСМ –  искусственная  инсеминация  спермой  мужа;
• ЭКО –  экстракорпоральное  оплодотворение;
• ЭКО-ИКСИ - экстракорпоральное оплодотворение с применением инъекции    единственного  сперматозоида  в  яйцеклетку. 

Рис. 3. Оплодотворение яйцеклетки in vitro в программе ЭКО.

Рис. 4. Интрацитоплазматическая  инъекция   сперматозоида в яйцеклетку в программе ЭКО-ИКСИ.

Показания к каждому методу определяются индивидуально в зависимости от параметров спермограммы и состояния репродуктивной системы женщины. Даже при азооспермии (в зависимости от сохранности сперматогенеза) возможно получение сперматозоидов непосредственно из яичек (или придатков яичек) для дальнейшего их использования в цикле ЭКО-ИКСИ. Наиболее распространенные на данный момент методики спермэкстракции: 

• ПЕСА (percutaneous epididymal sperm aspiration) –  чрескожная  аспирация сперматозоидов из придатков яичек;
• ТЕСЕ (testicular sperm extraction) – получение сперматозоидов из яичек с использованием устройства для автоматической биопсии  либо открытым (оперативным) доступом. Это малоинвазивные процедуры, проводящиеся в амбулаторных условиях под местной или внутривенной анестезией.

В отдельных случаях, первым этапом необходима диагностическая биопсия яичек, возможно, с одномоментной криоконсервацией полученных сперматозоидов.

Полученными сперматозоидами оплодотворяют яйцеклетку с использованием вышеуказанной методики ИКСИ.  На второй-третий день развивающиеся эмбрионы переносят в матку, где они должны имплантироваться. Чтобы сохранить беременность, после переноса назначаются препараты, поддерживающие имплантацию и развитие эмбрионов. 

Вероятность наступления беременности и рождения ребенка при использовании методик ВРТ, по данным различных отечественных и зарубежных клиник, колеблется в диапазоне 25-40% с первой попытки.  

В заключении хочется отметить, что, несмотря на серьезность проблемы мужского бесплодия, при своевременном обращении  можно добиться успеха в подавляющем большинстве случаев.

Источник: