С.В. Куземина, Т.А. Гатина, Н.А. Зыряева Отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Поистине революционный прогресс в области фармакохимии, характерный для середины XX века, привел к увеличению спроса на химические лекарственные средства (ЛС) и снижению его на препараты растительного происхождения. При этом в отличие от химических ЛС особенности действия природных факторов – это полифункциональность, мягкость, наличие эффекта последействия, отсутствие развития лекарственной зависимости и эффекта отмены препарата. В лечении гинекологических заболеваний растительные лекарственные средства утвердились давно и прочно.

Раньше подходящее целебное растение выбирали на основании эмпирического опыта его использования в народной медицине. В наши дни выбор необходимого фитопрепарата базируется на информации о его фармакодинамике и фармакокинетике, особенно на данных о составе и главных компонентах. Лекарственные растения могут использоваться при фоновой, основной, восстановительной и профилактической терапии. Бесспорно, что лечение бесплодия было, есть и будет прерогативой высоких репродуктивных технологий, предполагающих использование индукторов овуляции, эндоскопической хирургии, фертилизации in vitro. Но настолько ли это взаимоисключающие методы: высокие технологии и препараты растительного происхождения? Скорее всего, в лечении некоторых форм бесплодия они могут стать союзниками. Считается, что в 20-40% случаев причиной бесплодия является гормональный дисбаланс. В последние годы отмечается растущая тенденция к использованию фитопрепаратов вследствие их мягкого воздействия и отсутствия нежелательных побочных эффектов. Возможно, применение ЛС растительного происхождения будет одним из перспективных направлений в лечении бесплодия.

За последние годы нами накоплен интересный опыт применения растительных препаратов Мастодинон, Климадинон, Агнукастон немецкой компании «Бионорика АГ».

Агнукастон - монопрепарат из экстракта Витекса священного (Viteх agnus castus), который обладает допаминергическим действием, воздействуя на D2-рецепторы гипоталамуса. Данные эффекты препарата вызывают снижение продукции пролактина. Как известно, повышенная концентрация пролактина ведет к гормональному дисбалансу, при этом нарушается цирхоральный ритм секреции гонадотропинов, что в свою очередь приводит к нарушению основных процессов, лежащих в основе репродукции, - фолликулогенеза, овуляции, функции желтого тела.

Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина упорядочивает вторую фазу менструального цикла. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Одной из наиболее частых причин женского эндокринного бесплодия - недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, которая выявляется у 20-30% пациенток и может характеризовать различные патологические процессы репродуктивной системы. В результате снижения уровня прогестерона нарушаются секреторные преобразования эндометрия, что приводит к нарушению имплантации, бесплодию и невынашиванию беременности. Снижение транзиторно повышенных уровней пролактина ведет к ликвидации дисфункции гипоталамо-гипофизарных структур, нормализации лютеиновой фазы менструального цикла, а это способствует восстановлению естественной фертильности пациентки.

Опираясь на механизмы лечебного действия Агнукастона, препарат целесообразно использовать у женщин с недостаточностью функции желтого тела и транзиторной гиперпролактинемией.

В состав Мастодинона входят Витекс священный, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный и лилия тигровая. В связи с тем, что в составе Мастодинона помимо основного компонента – (Viteх agnus castus, Витекс священный, прутняк) - в разведении D1 содержатся еще пять гомеопатических компонентов в разведениях от D2 до D6, препарат относится к группе комбинированных гомеопатических препаратов. На сегодняшний день широко изучена и показана эффективность Мастодинона в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез, предменструального синдрома (ПМС) и нарушений менструального цикла, а препарата Климадинон в лечении климактерических расстройств. Однако, несмотря на одиночные исследования в отношении лечения бесплодия Мастодиноном, применение препаратов растительного происхождения в этом направлении до сих пор остается малоизученным вопросом.

Механизм действия Мастодинона заключается в следующем. Препарат снижает повышенные уровни пролактина благодаря допаминергическому действию, устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном путем нормализации недостаточности функции желтого тела, положительно воздействует на психические симптомы предменструального синдрома (волнение, раздражительность, мигрень). Гормон гипофиза – пролактин, как известно, совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует весь процесс маммогенеза. Патологическое повышение пролактина может стать причиной мастопатии. Помимо этого, ее развитию способствует нарушения менструальной функции (олиго- и аменорея, меноррагии, предменструальный синдром, дисменорея и т.д.). Таким образом, механизм действия Мастодинона направлен не только на состояние молочных желез, но и опосредованно на гормональную регуляцию стероидогенеза.

Препарат Мастодинон широко применяется и хорошо себя зарекомендовал у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции, ПМС. Известно, что лечение практически всех форм бесплодия не обходится без назначения гормональных препаратов-индукторов овуляции и суперовуляции в программах ЭКО. Гормональные параметры индуцированного цикла, а именно концентрация половых стероидов, прежде всего эстрадиола, в десятки раз превышает таковые в норме. Клинический опыт демонстрирует отрицательное влияние сверхвысоких уровней эстрогенов на состояние молочных желез. Учитывая эффекты Мастодинона и существующий положительный опыт его применения для «защиты» молочных желез на фоне заместительной гормонотерапии (ЗГТ), мы также использовали препарат при проведении циклов индукции овуляции и суперовуляции.

Климадинон – фитопрепарат, показаный при лечении климактерических нейровегетативных и психических расстройств, симптомами которых являются приливы, приступы потливости, тахикардия, трудности с засыпанием, расстройства сна, перемены настроения, психическое и умственное истощение. В состав Климадинона входит экстракт корневища цимицифуги (Cimicifuga racaemosa), который оказывает селективное эстрогеноподобное действие. Считается, что компоненты экстракта цимицифуги воздействуют на эстрогеновые рецепторы гипоталамических нейронов, влияющие на секрецию ЛГ-высвобождающего гормона, в силу чего подавляется секреция гипофизом ЛГ, но не снижается уровень ФСГ. В отличие от эстрадиола, Климадинон не влияет на эндометрий и эпителий влагалища, но оказывает эстрогенное воздействие на гранулезные клетки, ЦНС и костную ткань. В настоящее время многократно и разносторонне показана эффективность применения этого препарата у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде. В клинике бесплодия широко применяются группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза и миомы матки. Начальным этапом лечения этих заболеваний является оперативная лапароскопия, коагуляция очагов эндометриоза или консервативная миомэктомия. В дальнейшем, как правило, назначаются препараты аГнРГ, механизм действия которых заключается в их специфическом и обратимом связывании с рецепторами гипофиза. Установлено, что введение этих препаратов сначала приводит к непродолжительной стимуляции, а затем к длительной блокаде секреции гонадотропинов с последующей гипоэстрогенией. Наряду с высокой эффективностью аГнРГ возможно возникновение побочных эффектов, проявляющихся приливами, потливостью, головными болями, сухостью во в?@#$%&, депрессиями и т.д. В последние годы внимание ученых сконцентрировано на разработке методов профилактики побочных эффектов, вызванных применением аГнРГ. Одним из методов профилактики и лечения состояния гипоэстрогении и является применение Климадинона на фоне аГнРГ. Особое внимание следует уделить категории больных с гипогонадотропным гипогонадизмом (ГГ). Причиной ГГ является гипоталамо-гипофизарная недостаточность. У пациенток регистрируются низкие концентрации гонадотропных гормонов и эстрадиола, и вследствие выраженной гипоэстрогении, формируются вегетативные расстройства и выраженный остеопороз.

Нам представлялось перспективным изучение клинической эффективности применения растительного препарата Климадинон с целью лечения вегетативных расстройств у данной группы больных. Цели работы

1.Изучение эффективности Агнукастона у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и транзиторной гиперпролактинемией.

2.Изучение клинической эффективности Мастодинона у пациенток на фоне проведения индукции овуляции.

3.Изучение клинической эффективности применения Климадинона на фоне лечение аГнРГ и у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Материалы и методы •В группу исследования препарата Агнукастон включены 44 пациентки репродуктивного возраста (средний возраст - 28,5+5,4 года) страдающие бесплодием, прошедшие обследование в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции. Длительность бесплодия в среднем составила 4,3+2,5 года, у большинства женщин (58%) было первичное бесплодие, вторичное бесплодие отмечено в 42 % случаев. Сравнительную группу составили женщины репродуктивного возраста (29,7+4,9 года) с бесплодием (первичное - 63% случаев, вторичное - 37%), длительность бесплодия равнялась в среднем 3,5+1,2 года.

Обследуемые женщины не получали какие-либо гормональные препараты на протяжении 3 месяцев до проведения исследования. Эффективность терапии оценивали по данным гормонального скрининга (пролактин, прогестерон), ультразвукового обследования органов малого таза, а так же по данным анкетирования женщин, на основании которых оценивали клинический эффект, общую переносимость препарата. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла констатировали по данным ультразвуковой диагностики и определения уровня прогестерона во вторую фазу цикла. Транзиторная гиперпролактинемия была диагностирована у всех женщин обеих групп . Перед назначением Агнукастона все они прошли обследование в центре по схеме, принятой в клинике бесплодия. При этом исключена органическая патология органов малого таза и патология щитовидной железы. Агнукастон применяли на протяжении 3 месяцев ежедневно по 40 капель или 1 таблетке один раз в день.

•В группу исследования препарата Мастодинон включены 23 женщины репродуктивного возраста, (средний возраст - 28,6+4,3 года), с различными формами бесплодия, которым проводили стимуляцию овуляции индукторами по схемам, принятым в клиниках вспомогательных репродуктивных технологий. На фоне лечения больные получали препарат Мастодинон по 30 капель 2 раза в сутки. Сравнительную группу составили женщины репродуктивного возраста (средний возраст -27,9+3,7) страдающие бесплодием (n=28), которым так же проводилась стимуляция суперовуляции. Клиническую эффективность оценивали на основании опроса женщин и осмотра молочных желез в первую фазу цикла. Состояние молочных желез оценивалось по балльной системе: 0 баллов-отсутствие неприятных ощущений со стороны молочных желез; 1 балл --незначительное нагрубание и болезненность молочных желез; 2 балла -умеренное нагрубание и болезненность молочных желез; 3 балла -выраженное нагрубание и болезненность молочных желез.

•В группу исследования препарата Климадинон включены 42 женщины репродуктивного возраста (средний возраст - 27,0+3,8 года), получавшие лечение агонистами гонадотропин -рилизинг гормона в течение 3-6 месяцев, на фоне которого проведено лечение Климадиноном. Препарат применялся в каплях, (по 30 капель) или в драже (по 1драже) 2 раза в день в непрерывном режиме. Сравнительную группу составили женщины (n=44) репродуктивного возраста (средний возраст - 26,7+3,8 года), получавшие препараты аГнРг. Клиническую эффективность пациентки оценивали по балльной шкале: 0 баллов -отсутствие вегетососудистых расстройств; 1 балл - наличие вегетососудистых расстройств (1-3 прилива в сутки) 2 балла- вегетососудистые расстройства (4-6 приливов в сутки) 3 балла- выраженное проявление вегетососудистых расстройств (более 6 приливов в сутки) В группу исследования с гипогонадотропным гипогонадизмом включены 11 женщин, которые имели противопоказания к заместительной гормональной терапии (в основном со стороны ЖКТ) и принимали Климадинон в течение 3-6 месяцев. Результаты проведенного исследования

•АГНУКАСТОН Результаты проведенного гормонального исследования представлены в таблице. Таблица. Уровень гормонов крови При ультразвуковом мониторинге менструального цикла у пациенток основной группы отмечена овуляция и адекватный рост эндометрия (соответствие толщины и параметров фазе менструального цикла) на фоне лечения Агнукастоном. В группе сравнения зарегистрированы признаки нарушения менструального цикла (отсутствие роста фолликула, несоответствие размера фолликула дню менструального цикла, отсутствие признаков овуляции, и несоответствие параметров эндометрия фазе менструального цикла). Таким образом, все пациентки обеих групп имели транзиторную гиперпролактинемию и недостаточность лютеиновой фазы. Исходные данные гормонального обследования статистически не различались. На фоне применения Агнукастона параметры гормонов крови в группах достоверно различались. В основной группе после лечения отмечена нормализация гормонов - пролактина, прогестерона, а так же полноценная лютеиновая фаза, подтвержденная УЗИ. Четырем пациенткам (9 %) на фоне лечения Агнукастоном проводилась стимуляция овуляции клостилбегитом ( на 3-ем месяце лечения), после чего наступила беременность. У двух пациенток (4,5%) пациенток на фоне лечения препаратом беременность наступила самостоятельно. В общей сложности беременность наступила у 13,5% больных. Общую оценку переносимости оценивали по результатам опроса пациенток. Хорошая переносимость отмечена в 97,8% случая (43 пациентки), плохая - 2,2% случая. Побочные явления в контрольной группе проявлялись аллергией по типу крапивницы у одной пациентки (2,2%), вследствие чего препарат был отменен. Выводы: Агнукастон является эффективным фитопрепаратом в лечении транзиторной гиперпролактинемии и недостаточности лютеиновой фазы, вызванной гиперпролактинемией. Отмечена хорошая переносимость.

• МАСТОДИНОН До проведения индукции овуляции патология молочных желез у пациенток обеих групп не выявлена . При оценке по балльной шкале состояния молочных желез у пациенток основной группы (n=23) отмечено, что у 18 больных (78,2%) балльная оценка соответствовала в среднем 0-1 балла, у пятерых (21,8%) - 2-3балла. В группе сравнения (n=28) преварилировала оценка 2-3 балла (21 больная, или 75 % случаев), в остальных наблюдениях (25% случаев) -1-2 балла. В процессе гормональной терапии в группе сравнения пациентки отмечали усиление болей и нагрубание молочных желез в циклах стимуляции. Выводы: Таким образом, опираясь на механизм действия Мастодинона и результаты наших наблюдений, препарат целесообразно использовать в циклах стимуляции овуляции, как средство «защиты» молочных желез.

•КЛИМАДИНОН В основной группе пациенток, которые получали лечение аГнРг на фоне приема Климадинона, побочные эффекты в виде вегетососудистых расстройств отсутствовали у 34 женщин (80,9%). Однако побочные явления, проявляющиеся приливами наблюдались у восьми пациенток (19,1%), потливость у шести (14,3%), периодические головные боли у трех (7,1%) В сравнительной группе отмечались приливы у 40 пациенток (90,9%), потливость у 42 (95,4%), головные боли у 22 больных (50%). Клиническую эффективность препарата оценивали по балльной шкале следующим образом: в основной группе - 0-1 балл; в группе сравнения 2-3 балла. Следовательно, экстракт цимицифуги приводит к снижению или исчезновению побочных явлений, вызванных применением аГнРГ. На фоне приема Климадинона все женщины с ГГ отмечали улучшение общего самочувствия и меньше жаловались на психоэмоциональные симптомы - утомляемость, слабость, раздражительность, лабильность настроения, при этом у них улучшилась память. Эффект терапии проявлялся в основном через месяц после начала приема препарата. Отмечены хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов. Эффективность Климадинона в отношении гипоэстрогенных состояний и связанных с этим клинических проявлений, значительно снижающих качество жизни женщин, позволяет расширить спектр применения препарата. Таким образом, Климадинон является эффективным средством в качестве адъювантной терапии для коррекции побочных эффектов на фоне лечения аГнРГ и может использоваться у пациенток с ГГ в качестве поддерживающей терапии в перерывах между курсами ЗГТ, при проявлении побочных эффектов ЗГТ и при наличии противопоказаний к ЗГТ. В данном материале представлен наш опыт применения отдельных растительных препаратов в практике гинекологов-репродуктологов. На наш взгляд, полученные позитивные наработки могут быть использованы в практической деятельности других клиник. Результаты наших наблюдений свидетельствуют, что современные фитопрепараты могут стать полезными даже в такой высокотехнологической сфере медицины, как лечение бесплодия. Источник www.bionorica.ru