СПКЯ и преджевременный роды, что дальше?!

[Снежная//]

Добрый день, Денис Васильевич!

Мне 27 лет, мужу 30. Беременность планировали 5 лет. У мужа всё в порядке, а со мной история долгая… С 12 лет повышенное оволосение на лице, пояснице и животе. Менструации с 14 лет, не регулярные и промежутками до 3-х месяцев, к 20 годам средняя продолжительность цикла установилась в среднем 45 дней. В подростковом возрасте был избыточный вес – 85 кг. На сегодняшний день вес 63 (достигнут с трудом диетами и спортом), рост 171.

Первый диагноз «маленькая матка», лечили ЗГТ Порогинова + Дюфастон 1,5 года, матка не увеличилась ни на миллиметр, далее выяснилось что повышен тестостерон лечили Диане+Андрокур, на отмене тестостерон становился ещё выше. Постоянная ановуляция, низкий эстрадиол, высокий ЛГ, высокий тестостерон (ДЭГА-С, 17-ОН-прогестерон, кортизол, пролактин всегда в норме). Мультифоллкулярные яичники, капсулу по УЗИ не видно. В итоге поставлен диагноз СПКЯ.

Проверка труб путём ГСГ (гистеросальпингография) показала что с трубами всё в порядке. МРТ головного мозга исключила наличие микроаденом. Стимуляция Клостибегидом не дала результата, т.е. ни один фолликул не претендовал на доминмнтный в ходе стимуляции. Далее были стимуляции Пурегоном, на второй стимуляции удалось добиться овуляции но только после 2-х уколов ХГЧ каждый по 10000 МЕ. Беременность не наступила. Была рекомендована лапороскопия по поводу резекции яичников к которой я не прибегла.

Сделела глюкозо-толерантный, результат «плоская сахарная кривая» и немного повышен С-пептид через 2 час после нагрузки. Эндокринолог разрешил прием Метформина для борьбы с СПКЯ. Принимала 3 месяца. Отменила в связи с протоколом ЭКО в апреле 2011 года. Сняли с протокола после пункции из-за гиперстимуляции, осталось 3 крио-эмбриона. Взяла передышку перед крио-протоколм. Возобновила метформин. Через 2 месяца наступила самостоятельная беременность при спонтанной овуляции на 37 день цикла. Из проблем при Б. выявилась умеренная гиперкоагуляция (повышался только РМФК) и повышенный ДЭГА-С, принимала Курантил (фраксипарин не назначали) и Метипред. На сроке 26 недель поступила стационар с пролабацией плодного пузыря, ИЦН. В мазке обнаружили кишечную палочку, прокололи курс аммоксициллина. Провели 2 курса Дексаметазона. Пролежала 2 недели. Ровно в 28 недель - 04.01.2012г - преждевременнве роды. Дочка умерла на 3-е сутки, разрыв лёгкого.

До, во время и после беременности сдавала анализы на инфекции, уреаплазма, хламидии и т.д. не выявлялись. Герпесы, токсоплазмоз, краснуха, и т.д. есть антитела, вирусы не в активной форме. Нет антител только к ЦМВ.

После роддома на УЗИ были признаки субинвалюции матки, и остатки плацентрной ткани. В стационаре удалось избежать чистки. Через 6 недель после родов по УЗИ матка не увеличена, полость щелевидная, эндометрий ровный 3 мм, ШМ 3,3 см, цервикальный канал расширен до 4 мм. Яичники мультифолликулярные.

На сегодняшний день цикл не установился, примерно раз в 2 недели случаеются менструалоподобные умеренные кровотечения, безболзненные.

Возобновила приём метформина после родов.

 

Скажите пожалуйста, какие обследования мне необходимо пройти перед планирование следующей Б., когда их можно начинать делать (в частности сдавать гормоны)?

Могу ли я рассчитывать на самостоятельное становление овуляторного цикла (при том что яичники даже посла Б. мультифоликулярные и увеличены в объеме до 11 и 16 см3) и какой ориентировочный срок начала полноценного функционирования?

Необходимо ли прибегать к ЗГТ либо КОК на данном этапе для устранения кровотечений и становления цикла, если да то на какой срок? (в качестве контрацепции применяем барьерный метод)

Когда можно начать планирование при условии полного обследвания и устраниния возможных выявленных отклонений?

Стоит ли пробовать стимуляцию Клостилбегидом при отсутствии овуляции для того чтоб «расшевелить» яичники? (гонадотропинами в нашем городе не стимулируют)

Когда можно вспупить в крио-протокол и стоит ли подсаживать более одного эмбриона при угрозе ИЦН? Какая схема протокола подходит в моём случае (со стимуляцией или на ЗГТ)?

Стоит ли прибегать к резекции яичников и через какой промежуток времени после преждевременных?

Что можно сделать чтобы избежать повторения трагедии? На каком сроке оптимально зашивать ШМ в 8 или 12 недель?

Зарание благодарю за ответы,

Ксения.

[Снежная//]

В дополнение: делали гистологию плаценты, в заключении "соответствет сроку и гнойный амнионит неуточнённый".

[Огородников Денис Васильевич]

Здравствуйте, Снежная

Скажите пожалуйста, какие обследования мне необходимо пройти перед планирование следующей Б., когда их можно начинать делать (в частности сдавать гормоны)?

Необходимый объем обследования вряд ли будет шире, чем обычно рекомендованный скрининговый, с этим пунктом можно пока повременить.

Могу ли я рассчитывать на самостоятельное становление овуляторного цикла (при том что яичники даже посла Б. мультифоликулярные и увеличены в объеме до 11 и 16 см3) и какой ориентировочный срок начала полноценного функционирования?

Именно к этому в Вашем случае необходимо стремиться, срок необходимый для восстановления овуляторного менструального цикла уточнить сложно, но лечение не должно быть менее 6-9 мес

Необходимо ли прибегать к ЗГТ либо КОК на данном этапе для устранения кровотечений и становления цикла, если да то на какой срок? (в качестве контрацепции применяем барьерный метод)

В моем видении клинической ситуации необходимо проведение заместительной гормональной терапии терапевтическими дозами эстодиола и прогестерона в циклическом режиме, с подключением адекватной коррекции инсулинорезистентности в течение не менее 6 мес. Периодическая оценка характера менструапльного цикла (оценкой функциональных изменений яичников (рекрутирование фолликула и овуляции) и функциональных изменений матки (эндометрия, характера реакции желез цервикального канала шейки матки)), важным маркером адекватности терапии будет соответствие вышеуказанных изменений ожидаемой картине и увеличение в объеме матки. При оценки проводимой терапии, как адекватнаой, лечение необходимо продолжить на дополнительный срок (до 6-9 мес).

Стоит ли пробовать стимуляцию Клостилбегидом при отсутствии овуляции для того чтоб «расшевелить» яичники? (гонадотропинами в нашем городе не стимулируют)

Пока речи о необходимости проведения стимуляции овуляции не идет

Когда можно вспупить в крио-протокол и стоит ли подсаживать более одного эмбриона при угрозе ИЦН? Какая схема протокола подходит в моём случае (со стимуляцией или на ЗГТ)?

Перенос размороженных эмбрионов потребуется в том случае, если не удастся восстановить естественный менструальный цикл, при этом заместительная гормональная терапия безусловно понадобится, Вы это понимаете. Переносить более одного эмбриона не желательно.

Стоит ли прибегать к резекции яичников и через какой промежуток времени после преждевременных?

Речь о необходимости данного вида терапии пока не идет

Что можно сделать чтобы избежать повторения трагедии? На каком сроке оптимально зашивать ШМ в 8 или 12 недель?

Оптимальным профилактическим вариантом реально снижающим риск прерывания беременности может быть только адекватная подготовка препаратами ЗГТ и синтетайзерами инсулина. Необходимость наложения швов на шейку матки и оптимальный для этого срок беременности определяется акушером гинекологом уже во время беременности.