Ановуляторный цикл..

[Гномочка]

Xanarrrчка!!! Спасибо!!!Я тоже надеюсь,что не будем в этих темках. В четверг иду сдавать кровь на гормоны,чтобы уж наверняка знать,что мне пить необходимо,а что ненужно!!!

[Xanarrr-Пузатая Лань]

Это правильно. Только не забудь, что желательно в нескольких циклах сдать, прежде чем начинать что-то принимать :wave:

[Фрейя]

Ановуляция

Овуляторный цикл.

 

Увеличение секреции ФСГ передним гипофизом вследствие исчезновения перед и во время менструации отрицательного обратного влияния эстрогенов, прогестерона, ингибина.

 

Переход от микросреды фолликула, определяемой преобладанием действия андрогенов, к среде с преобладанием действия эстрогенов (ароматизация андрогенов).

 

Совместное действие ФСГ и активина ведёт к образованию на клетках гранулёзы рецепторов ЛГ, необходимых для последующей овуляции и лютеинизации.

 

Процесс овуляции:

 

* быстрый рост уровня эстрадиола в крови и реакция по типу положительной обратной связи на уровне переднего гипофиза

* выброс в середине менструального цикла ЛГ

* выход яйцеклетки из яичника и образования жёлтого тела

 

 

Подъём прогестерона, следующий за овуляцией, и вторичный рост уровня эстрадиола определяют 14-дневную лютеиновую фазу, характеризующуюся низкими уровнями ФСГ и ЛГ.

 

Деградация жёлтого тела, сопровождающаяся падением уровня гормонов, даёт возможность новому росту уровня ФСГ, чем начинается новый цикл.

 

Ингибин и активин – пептиды с противоположным действием, содержащиеся не только в яичнике, но во многих клетках, связанных с процессами роста и дифференцировки. В яичниках ингибин и активин управляют изменениями рецепторов в фолликуле, необходимыми для его роста и функционирования. Активин, вырабатываемый гранулёзными клетками незрелого фолликула, усиливает действие ФСГ на процессы ароматизации и образование рецепторов к гонадотропинам и угнетает синтез андрогенов тека-клетками. В зрелых гранулёзных клетках активин необходим для предупреждения преждевременной лютеинизации и продукции прогестерона.

 

Ингибин, продукция которого гранулёзными клетками фолликула (и снижение выработки активина) в позднюю фолликулярную фазу цикла стимулирует синтез андрогенов в тека-клетках в ответ на действие ЛГ и инсулиноподобного фактора роста-II (IGF-II), обеспечивая субстрат для ещё большей продукции эстрогенов в клетках гранулёзы.

 

Причины:

1. Центральные нарушения: - ось ГТ-ГФ не способна отвечать на соответствующие сигналы, даже при полной их адекватности и своевременности.

 

* Опухоли ГФ (см. раздел I)

* Гиперпролактинемия (см. раздел I)

* Нарушение функции гипоталамуса (см. раздел I): отсутствие полноценной пульсирующей секреции ГтРГ (стресс, беспокойство, пограничная анорексия, быстрая потеря веса)

 

 

2. Нарушение сигналов обратной связи:

А. Уровень Э2 не снижается достаточно низко чтобы вызвать должный ответ ФСГ для начальной стимуляции роста фолликула:

 

* Постоянная секреция эстрогенов

* Беременность

* Опухоль яичника или надпочечника

* Нарушение распада и выведения эстрогенов

* Заболевания щитовидной железы (гипо-, гипертиреоидизм) и печени

* Неполовые источники эстрогенов

* Психологический и физический стресс увеличивают секрецию надпочечниками предшественников Э

* Жировая ткань способна к конверсии андростендиона в Э

 

 

В. Уровень Э2 может быть недостаточным для положительного стимулирующего эффекта, вызывающего овуляторный пик ЛГ:

 

* Неполноценность фолликула у женщин в перименопаузе

* Нарушение ответа фолликула на ГТ (резистентность яичника, перименопауза)

 

 

3. Факторы внутри яичника, определяющие овуляцию.

 

Фолликул может остановиться в росте или не овулировать, если любой из нижеследующих процессов будет слабо выражен или отсутствовать, что возможно при инфекционном процессе, эндометриозе, ввиду качественных или количественных изменений рецепторов к гормонам (нечувствительность яичников), вследствие недостаточного биологического эффекта при неправильном строении молекул гонадотропинов (гетерогенность гликопептидных гормонов).

 

* Выбор доминантного фолликула (5-7 день цикла), и последующий значительный рост периферического уровня Э2

* Секреция доминантным фолликулом Э2 угнетает выделение ФСГ.

* IGF-II, вырабатываемый в тека-клетках в ответ на стимуляцию гонадотропинами, усиливает стимуляцию ЛГ продукции андрогенов в тека-клетках.

* IGF-II стимулирует пролиферацию гранулёзных клеток, процессы ароматизации и синтез прогестерона.

* ФСГ, блокируя синтез связывающего белка, усиливает действие IGF-II.

* ФСГ стимулирует выработку ингибина и активина гранулёзными клетками.

* Активин усиливает действие ФСГ, образование его рецепторов.

* Ингибин усиливает стимулирующее действие ЛГ на синтез андрогенов в тека-ткани, обеспечивая наличие субстрата для ароматизации в Э в гранулёзных клетках.

* Рост Э2 в середине цикла через положительную обратную связь обеспечивает рост секреции ЛГ.

* Действие Э вызывает изменения в молекуле гонадотропинов, повышая биологическую активность ЛГ.

* Ингибин, секретируемый гранулёзными клетками под влиянием ФСГ, прямо угнетают его секрецию ГФ.

* ФСГ вызывает образование на гранулёзных клетках рецепторов к ЛГ.

 

 

4. Концентрация андрогенов в фолликуле.

 

* Андрогены в низких концентрациях усиливают процесс ароматизации, вызываемый ФСГ, и выработку Э.

* При высокой концентрации А блокируют процесс ароматизации и образование рецепторов к ЛГ под воздействием ФСГ, возникновение доминантного фолликула, вызывают атрезию фолликула.

 

 

5. Избыточная масса тела.

 

* Повышение периферической ароматизации А в Э.

* Снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), приводит к увеличению концентрации свободного Э2 и тестостерона.

* Увеличение уровня инсулина стимулирует выработку А стромой яичников.

 

 

Нормализация веса устраняет все нарушения!

 

Выяснение причины.

А. Редкая ситуация Этиология ановуляции определяется единственным фактором: опухоль гипофиза, анорексия, дисгенезия гонад, гиперпролактинемия, ожирение.

В. Типичная ситуация. Точную причину ановуляции выяснить невозможно.

 

Следует отметить:

 

* исходы ановуляции предсказуемы, доступны контролю и коррекции;

* диагноз формулируется только на основании клинических признаков;

* специфического критерия ановуляции не существует;

* рутинное определение содержания ФСГ и ЛГ не показано (20-40% пациентов имеют нормальный уровень ЛГ);

* рутинное УЗИ не показано;

 

 

Клиническая картина зависит от степени сохранности функции яичников и может выглядеть как:

 

* аменорея

* гирсутизм

* дисфункциональные маточные кровотечения

* гиперплазия эндометрия и рак эндометрия

* заболевания молочных желёз

* бесплодие, требующее стимуляции овуляции

* поликистозные яичники (ПКЯ)

 

 

Поликистозные яичники

 

Следует запомнить:

 

1. Женщины с олигоменореей, гирсутизмом и ожирением, у которых определяются увеличенные поликистозные яичники, представляют примеры крайней степени проявления синдрома.

2. Целесообразно избегать термина “синдром поликистозных яичников”. Необходимо рассматривать это состояние, как стойкую ановуляцию, имеющую множество причин и клинических проявлений.

3. Важно распознавать и исключать такие специфические состояния, как гиперплазия надпочечников, синдром Кушинга, гиперпролактинемия, опухоль, синтезирующая андрогены.

4. Характерные признаки поликистозных яичников возникают при любой длительности ановуляции.

5. Сколько причин ановуляции, столько и причин поликистозных яичников.

6. ПКЯ являются результатом функциональных расстройств, а не следствием специфического центрального или локального дефекта.

7. Ультрасонографические признаки, типичные для ПКЯ, имеют от 8 до 25% нормальных женщин: увеличенное число фолликулов, часто расположенных в виде ожерелья, увеличенные в объёме яичники, в основном за счёт увеличения стромы. Даже женщины, принимающие гормональные контрацептивы, могут иметь подобную ультразвуковую картину яичников (14%).

8. Большинство женщин с ультразвуковой картиной ПКЯ эндокринологически нормальны.

9. УЗИ не является необходимым для диагностики ПКЯ.

 

Особенности гормонального статуса связаны с постоянным ростом новых фолликулов, не доходящих до полного “созревания” и овуляции, что приводит к накоплению фолликулярной ткани на различных этапах своего развития.

* Относительное “постоянство” уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) и половых стероидов (Э2).

* Уровень Э2 соответствует ранней фолликулярной фазе. В крови повышен уровень эстрона вследствие периферической конверсии повышенных концентраций андростендиона в эстрон.

* Концентрация ЛГ превышает норму, уровень ФСГ низкий или по нижней границе нормы.

* Рост амплитуды и частоты пиков ЛГ, повышение его биологической активности.

Причины:

- отсутствие действия прогестерона уменьшает угнетающее влияние опиоидов на гипоталамус

- повышение уровня циркулирующих эстрогенов (свободный Э2, эстрон) приводит к росту чувствительности ГТ и ГФ

 

* Повышенное, под воздействием ЛГ, содержание в крови андрогенов, синтезируемых в яичниках: тестостерона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА), и, синтезируемого в надпочечниках дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС).

 

Следствия:

- блокада процессов ароматизации и синтеза Э в фолликуле;

- ускорение атрезии фолликула, поддерживающее стойкую ановуляцию.

 

* Снижение наполовину содержания белка, связывающего половые стероиды (SHBG) вследствие угнетения его синтеза в печени тестостероном и инсулином.

 

 

Следствия:

- повышение уровня свободного Э2 без повышения секреции;

- повышение уровня свободного тестостерона в 2 раза.

 

* Прогестероновая проба положительна

 

 

Выводы:

 

1. ПКЯ являются результатом формирования порочного круга: повышенный уровень ЛГ - рост продукции А – конверсия А вне яичников на фоне снижения SHBG – рост уровня Э, начало которому могут положить многие обстоятельства.

2. Функциональные нарушения в любой точке менструального цикла ведут к одному результату: ПКЯ.

3. ПКЯ являются симптомом, а не заболеванием.

4. Увеличение яичников не является главным признаком заболевания и может не учитываться при постановке диагноза, а пациентов с увеличенными яичниками следует рассматривать как длительно болеющих, с максимально выраженными морфологическими признаками стойкой ановуляции.

5. Не существует специфического патофизиологического дефекта:

 

* реакция ГТ-ГФ не нарушена, и полностью соответствует постоянно повышенному уровню Э;

* существующие изменения в физиологии являются функциональными нарушениями, связанными с накоплением и увеличением продукции А вследствие отсутствия овуляции;

* развитие ПКЯ может быть следствием: продукции А вне яичника, опухоли яичника, выделяющей А, или введения А извне (транссексуалы);

* при ПКЯ обратимо блокирована секреция ФСГ, и не существует дефекта энзима, определяющего синтез стероидов.

 

 

6. Успех лечения определяется изменением соотношения ФСГ/андрогены:

* вариант А - увеличить секрецию ФСГ: лечение кломифеном;

* вариант Б - снизить уровень андрогенов: клиновидная резекция, преодолевающая блок активности гранулёзных клеток андрогенами.

 

 

7. Возможна cпонтанная овуляция. Так как предвидеть овуляцию невозможно, следует рассмотреть необходимость контрацепции.

8. Возможна наследственная основа заболевания:

 

* у родственников пациентов с ановуляцией, гиперандрогенией и ПКЯ наблюдается повышенная частота гиперинсулинемии у женщин и раннего облысения у мужчин;

* у пациентов с ановуляцией и ПКЯ найден специфический локус на гене инсулина;

* аутосомно-доминантный тип наследования позволяет прогнозировать, что до 50% матерей и сестёр в семье пациента могут иметь это же расстройство.

 

 

Резистентность к инсулину.

1. Связь между повышением устойчивости к инсулину и ПКЯ является общепризнанной (См. Приложение 5).

2. Врождённые причины гиперинсулинемии и гиперандрогении являются редкостью:

 

* “синдром типа А” - следствие мутации гена рецепторов инсулина, что ведёт к снижению числа рецепторов в тканях-мишенях

* “синдромом типа В”- наличие аутоантител к рецепторам

 

 

3. Устойчивость тканей к инсулину при ПКЯ связано с фосфорилированием в рецепторе инсулина серина вместо тирозина, что блокирует транспорт глюкозы

4. Нарушение действия инсулина касается только транспорта глюкозы, но другие его биологические свойства не меняются: стимуляция синтеза А в надпочечниках и яичниках

5. При высоких концентрациях инсулин связывается с рецепторами инсулиноподобного фактора роста (IGF) I типа, активация которых повышает чувствительность тека-клеток, вырабатывающих андрогены, к действию ЛГ

6. Свойства инсулина, которые увеличивают гиперандрогению:

 

* блокада синтеза в печени SHBG независимо от влияния половых стероидов

* блокада синтеза в печени протеина, связывающего IGF, что приводит к повышению его содержания в системе циркуляции и местной активности в яичниках (см. “Причины”, П. 3)

 

 

7. Разные причины устойчивости к действию инсулина дают одинаковую клиническую симптоматику

8. Роль ожирения:

 

* Мужской или центральный тип ожирения (преимущественное накопление жира на животе, в органах брюшной полости и соотношение окружностей талии и бедра более 0,85), указывающий на устойчивость к инсулину и увеличение продукции А, приводит к появлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: гипертензии, повышению уровня холестерина с неблагоприятным изменением его состава.

* Cочетание повышенной секреции андрогенов и резистентности к инсулину встречается у женщин с ановуляцией как при наличии ожирения, так и без него.

* Оба состояния: ановуляция с ПКЯ и ожирение сопровождаются резистентностью к инсулину, а сочетание этих состояний усугубляет имеющиеся расстройства метаболизма.

 

Гипертекоз

 

Скопления лютеинизированных клеток, напоминающих тека-клетки, рассеянные в строме яичника. Гистологическая картина гипертекоза не отличается от ПКЯ.

 

Особенности:

 

* клинически более выражена андрогенизация;

* более низкий уровнем ЛГ, что связано с блокадой более высоким содержанием тестостерона действия Э на уровне ГТ-ГФ;

* выраженность гипертекоза пропорциональна степени резистентности к инсулину, так как инсулин стимулирует пролиферацию интерстициальных тека-клеток;

* гипертекоз следует рассматривать, как проявление всё того же состояния стойкой ановуляции, но большей интенсивности.

 

 

Возможности медикаментозного лечения:

 

Метформин повышает чувствительность к инсулину и, в основном, значительно снижает глюконеогенез (синтез глюкозы печенью). Приём метформина женщинами с ожирением и ПКЯ в дозе 500 мг трижды в день.

 

* уменьшает гиперинсулинемию;

* базальную и стимулированную секрецию ЛГ;

* содержание свободного тестостерона;

* восстанавливает овуляцию и способствует наступлению беременности;

* увеличивает эффект применения кломифена (до 90%);

* снижает массу тела.

 

 

 

Клинические следствия стойкой ановуляции

 

1. Бесплодие.

2. Нарушение менструального цикла от аменореи (50%) до дисфункциональных маточных кровотечений (30%).

3. Появление гирсутизма (70%), облысения, угрей.

4. Повышенный риск рака эндометрия (в 3 раза) и молочной железы. Внимание! Вне зависимости от возраста, у пациентов с длительной ановуляцией целесообразна биопсия эндометрия.

5. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Повышенный в 5 раз риск сахарного диабета (при резистентности к инсулину): возраст появления признаков заболевания на 30 лет меньше, чем в популяции.

7. Проявления акромегалии (при резистентности к инсулину).

 

 

Лечение ановуляции:

 

Цель лечения

 

1. Снизить продукцию и уровень А в системе циркуляции.

2. Защитить эндометрий от постоянного воздействия Э.

3. Поддерживать образ жизни, ведущий к снижению веса тела.

4. Снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Устранить гиперинсулинемию, повышающую риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

6. Стимуляция овуляции для достижения беременности.

 

 

 

Методы лечения:

 

Женщина желает забеременеть:

 

Необходима стимуляция овуляции кломифеном, при неэффективности - клиновидная резекция яичников или применение ГТ. При наступлении беременности у пациента с ПКЯ существует повышенный риск самопроизвольного выкидыша.

 

Пациентка не желает быть беременной:

 

1. Гестагены назначаются с целью предупредить гиперплазию и атипию эндометрия: МПА по 5-10 мг ежедневно в течение 10 дней каждого месяца. У молодых женщин с ановуляцией подобное назначение гестагенов может осложниться спонтанной овуляцией и кровотечение начнётся в иное время, чем ожидаемое кровотечение отмены.

2. При необходимости надёжной контрацепции более подходящим является назначение низкодозированных КОК.

 

* периодическое ежемесячное применение гестагенов не оказывает существенного влияния на продукцию А в ПКЯ;

* подавление КОК продукции А в яичниках улучшает липидный состав крови, что ещё более выражено при одновременном назначении антиандрогенов (флутамид);

* низкодозированные КОК оказывают минимальное влияние на обмен углеводов, и для большинства женщин с гиперинсулинемией и гиперандрогенией их приём имеет лечебное действие, а изменения в обмене инсулина и глюкозы рассматриваются, как не имеющие клинического значения.

 

 

3. Агонисты ГтРГ назначаются пациентам, устойчивым к лечению КОК.

4. У женщин с ожирением главным является снижение массы тела:

 

* значительное повышение частоты овуляции и беременности;

* улучшение менструальной функции;

* снижение уровня инсулина и свободного тестостерона;

* критерий успешного лечения: индекс массы тела менее 27 и окружность талии менее 90 см;

* снижение массы тела на 5-10% существенно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Ссылки скрыты.

[Ame]

девочки, если О нет и не будет в этом цикле, то когда же ожидать М????

[Гномочка]

девочки, если О нет и не будет в этом цикле, то когда же ожидать М????

 

 

Ну вообще как обычно!!!! Должны придти в то же время,когда они и приходят....Хотя загадка наверное да??? :rotfl:

[MinusPlus]

Вот тут тоже ходила к геникологу, сказал, что сейчас у меня ановуляционный цикл :this: , скажите пожалуйста как определить, что это норма и следующий цикл будет норм, плюс ко всему врач мне сказала, что матка чуть-чуть опущена, это влияет на зачатие?

[*АляМама*]

Вот тут тоже ходила к геникологу, сказал, что сейчас у меня ановуляционный цикл :this: , скажите пожалуйста как определить, что это норма и следующий цикл будет норм, плюс ко всему врач мне сказала, что матка чуть-чуть опущена, это влияет на зачатие?

Как? строить графики БТ (базальная температура) и параллельно отслеживать овуляцию по УЗИ - только так!

[Гномочка]

Да уж...я тоже убедилась,что только по узи!!!!Собираюсь во вторник... :mail:

[MinusPlus]

девочки, если О нет и не будет в этом цикле, то когда же ожидать М????

 

Задалась вопрос, я человек темный, только сейчас стали с мужем готовится серьезно к рождению ребенка, но если цикл ановуляторный, то как приходят месячные, если нет яйцеклетки?

[Титёныш]

Не переживайте! :this: Месячные пойдут как всегда по вашему циклу. У меня долгое время не было овуляции и график не збивался! :yahoo:

[Гномочка]

Титёныш,а что было причиной отсутсвия овульки??? :unsure:

[Титёныш]

:confused: Не знаю!? Но досих пор не верится что оно появилась. Посмотрите пожалуйста графики может мне показалось что есть овулька :dizzy: ,как Ваше мнение есть или нет? :help:

[Ame]

Вот у меня таких задержек еще не было, сижу и жду, а они все не приходят, М т.е. Пойти что ли к врачу сходить, тем более что-то Я разболелись?

[Титёныш]

Ame, какая задержка? :blink:

[Ame]

Титёныш, да это я про себя

[Титёныш]

Так я и спрашиваю какая у тебя задержка!

[Гномочка]

Титеныш,а с чего ты взяла,что у тебя долгое время овульки не было??? :huh: Ты у доктора была??Или это твой личный вывод???

[Титёныш]

Гномочка, БТ (базальная температура) показывала что овульки не было :bye: (посмотри мои графики 2005года)тогда и ходила к врачу. Доктор оказался тупилой :club: ... :rant: ...

Гномочка на твой взгляд у меня сейчас нормальный график есть овулька? :beg: так переживаю :blush: Спасибо.

[Гномочка]

Титешыш,ну на счет этого графика,у тебя ж сейчас монстры идут... :lol: Как я могу посмотреть есть овулька или нет???

Прошлый график вроде ничего...Я вижу ты сдавала анализы на гормоны???Ну и как там?? :scratch: А вот доктора советую найти другого.

[Титёныш]

Гномочка спасибо большое за твое сообщение ты мень успакоила.

Анализы я тогда сдала, все в норме кроме КС-17 немного завышен это и была причина ановуляции, но сейчас вроде всё ОК. Будем надеится и верить что наши аисты уже в пути. :yahoo:

[lenurchik]

Была вчера у врача. состоялся вот такой разговор:

- Я посмотрела твои анализы, папиломму не выявилили, я тебе сейчас прижгу солковагином.

- А как же узи? Я и график БТ (базальная температура) принесла.

- Покажи, какая у тебя сейчас температура и день цикла и овуляцию когда нарисовал?

- Овуляция 3 дня назад, а сейчас 37,0, вчера 37,1.

- Ну тогда сделаем узи, а прижигать будем уже после месячных, если они будут.

Разделась, легла на кресло, делает мне узи.

- Эндометрий хороший. Правый яичник - ничего нет, левый - желтого тела не вижу. Жидкости в позадиматочном пространстве нет. Правый я четко вижу, а левый - не очень. Сейчас переключу режим. Нет, не вижу.

- Значит овуляции не было. Тогда почему так тянуло и болело, и кровь немного шла и цервикальная жидкость в виде яичного белка?

И тут она мне говорит:

- А УЗИ - ЭТО НЕ ГЛАВНОЕ

:blink:, если ты чувствовала, то, возможно и была. приходи, если будет задержка, через неделю, или сразу после месячных. мы с тобой нашли подходящую схему (дюфастон 16-25 день,хи-хи), теперь будем смотреть.

Интересно, почему она не сказала, что температура поднимается и из-за дюфастона.

Со следующего месяца меняю врача.

Как вы думаете, ановуляторный цикл?

[*АляМама*]

Ты знаешь, пока не торопись с выводами! Возможно, что овулька действительно была, да и температура неплохо держится! А от дюфастона, между прочим, она не так уж сильно и поднимается! Я в цикле, где его не пила, наблюдала такую же темпу, как и с его приемом. Так что остается только набраться терпения и подождать! Может врач и прав, и месячные действительно не начнутся!

[lenurchik]

Спасибо теперь только и остается ,что ждать

сильно меня расстроило то, что она ничего не нашла :cray:

где же желтое тело? :hmm:

[Гномочка]

Никакой не ановуляторный у тебя цикл,и похоже,что овулька была... А доктора советую поменять (или как я у меня их два,послушаю,что сначало скажет один,а потом второй,если мнения совпадают,тогда действительно,то,что они говорят).

[Mariika]

девочки, похоже у меня проблема с овуляцией. врач подозревает ановуляцию, меряю бт пока первый цикл, он еще не закончился, но температура очень низкая. думаете проблема в гормонах или бывают еще причины?