Лечение тромбозов при беременности

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Лечение тромбозов при беременности и после родов. Есть ссылка на текст российских федеральных рекомендаций по этой теме от 2014 года:

Ссылки скрыты.

 

[Helen_a]

Евгений Аркадьевич, добрый день!

 

Прочитала Вашу статью, если честно не все понятно обычному обывателю, не имеющему мед. образования.

Вы пишите, что нельзя использовать Д-димер для диагностики ВТЭО при беременности. А на что тогда ориентироваться? У меня в анамнезе 3 мутации в гетерозиготе, 2 мутации гесмостаза - Лейден и PAI и мутация фолатного цикла MTHFR (1298). В прошлую беременность д-димер скакнул на 8 неделе до 950ед при норме в 1 триместре до 286ед. Тромбоциты в ОАК - 188тыс/мкл.Все остальные показатели гемостаза были в норме.

 

Консультировалась у лучшего гематолога Москвы - Сухановой ГА- ею был назначен Клексан в дозировке 0,4 * 1 раз в день, на нем д-димер очень быстро пришел в норму до 180ед.

Далее беременность, к сожалению, пришлось прервать по генетическим причинам.

 

Сейчас у меня 5,5 недель Д-димер - 229нг/мл, тромбоциты в ОАК - 192тыс/мкл. Все остальные показатели гемостаза в норме. Гинекологом назначен ангиофлюкс 1т*2р в день, Омега-3, Фемибион 1, Дюфастон 1т*3р в день. Для НМГ вроде пока нет показаний.

 

На что в дальнейшем обратить внимание, что мониторить, чтобы не пропустить момент назначения НМГ?

(мне 40 лет, в семейной истории не было случаев ВТЭО)

 

Спасибо!

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Здравствуйте!

Хочу начать с того, что я озвучиваю не свое мнение, а принятые в России и за рубежом стандарты и рекомендации. Они основаны на совершенно конкретных исследованиях, а не на чьих-то домыслах и мнениях. Это очень важно. Причем я привел ссылку на Федеральные российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии». Это тот документ, которым обязан руководствоваться врач. Просто замечательно, что он наконец появился, потому что до сих пор у нас профилактику всяк проводил как ему вздумается: такое впечатление, что беременные российские женщины кардинально отличаются от беременных во всем мире и нам их рекомендации не подходят.

Пример. Если доказано, что наличие полиморфизма в гене PAI (ингибитор активации фибриногена) не повышает риск венозных тромбозов – то не нужно его делать. Понимаете – доказано! А если анализ сделан, выявлен полиморфизм - это не приносит ничего, кроме ненужных переживаний и, что хуже - ненужных назначений.

Теперь о рисках тромбозов.

Первый важный факт: тромбоз может случиться у любого (!) человека. Просто в обычных обстоятельствах для здорового человека риск его развития меньше, чем риск попасть под машину в большом городе переходя дорогу по пешеходному переходу на зеленый свет.

Некоторые события или факторы повышают риск тромбозов. Есть временные события (ногу сломали и туго надолго наложена лонгета, или производится большая плановая хирургическая операция – желчный пузырь, например, удалить). Фактор ушел – риск тромбоза вернулся на исходный для здорового человека уровень. Беременность сама по себе относится к таким временным факторам – на ее протяжении система свертывания активируется, это защитный механизм, иначе родив роженица умирала бы от кровотечения после отделения плаценты. Но есть постоянно действующие факторы: некоторые хронические заболевания, врожденная (наследственная) склонность к тромбозам – тромбофилия.

 

Второй факт. На сегодняшний день в мире (и в России, если верить федеральным рекомендациям) признаны действительно повышающими риск венозных тромбозов только полиморфизмы 2х генов: II фактора свертывания (протромбина) и V фактора (Лейден). Что это значит? Среди носителей полиморфизма тромбозы встречаются чаще, чем среди неносителей. А насколько чаще? Зависит от того, гетерозиготный (половинка) или гомозиготный (весь локус) в гене заменен на более редкий вариант. Риск эти факторы повышаю не очень сильно (к примеру, дефицит протеинов С и S намного более «сильные» тромбофилии – однако их как-то не модно искать). Но самое главное – большинство носителей этих полиморфизмов и знать не знают, что он у них есть и никакие тромбозы у них не происходят. А носят их десятки тысяч людей. Это не мутация, это вариант строения гена, широко распространённый в популяции.

Вот Вам иллюстрация: показано, что у людей с ненулевой группой крови (а это 2,3 и 4 группы) риск венозных тромбозов выше, чем у людей с нулевой группой. Причем этот риск более значимый, чем у гетерозиготного полиморфизма V фактора! Так что, мы всех со 2 группой крови запишем в тромбофилики и будем всем женщинам со 2 группой колоть гепарины? Нет конечно. Это так называемые относительные риски, которые некорректно трактуются и в искаженном виде, в виде страшилок, подаются.

Напротив, можно иметь отличные анализы, не иметь никаких полиморфизмов, и реально страдать от тромбозов. Наука и медицина знает о причинах тромбозов только малую часть. Большая часть их остается неясными и обозначается как спонтанный (идиопатический) тромбоз. К такому тромбозу без серьезного изучения закономерностей можно с успехом приплести как полиморфизм PAI, так и съеденный накануне огурец.

Тромбофилия – это не анализ. Эту простую истину почему-то упорно хотят не замечать. Поэтому риск тромбоза невозможно определить по анализам – они играют второстепенное значение. Главный индикатор – анамнез, прошедшие годы жизни. Если есть реальная склонность к тромбозам, то небольшие или большие провокации ее проявляют – случается тромбоз. Например, беременности, операции, травмы, прием контрацептивов, даже курение и ожирение. Эта информация более важна, чем анализы.

Именно поэтому обследование на тромбофилию не проводят всем подряд – полученная информация не повлияет на принятие решения. Не нужно делать анализы ради анализов. Назначая анализ мы должны ясно понимать, что мы можем получить и как будем действовать при том или ином результате. И именно поэтому обследование на тромбофилию иногда необходимо – без него сложно взвесить риски в конкретных цифрах. И обследование на тромбофилию это отнюдь не только генетические тесты.

Третий факт. Изменения гена – это не изменение конечной функции. Взять фолатный цикл, исследование генов которого автоматом прописывают многие наши врачи при поиске тромбофилии. В этом цикле участвует много разных веществ, но конечный результат, который нас интересует – уровень гомоцистеина. Можно иметь полиморфизмы в генах, отвечающих за всякие молекулы этого метаболического процесса (фолатного цикла), а уровень гомоцистеина останется нормальным. И риск тромбоза, соответственно – тоже. Тогда зачем дорогостоящее генотипирование, если можно проверить конечное звено – простой и дешевый анализ определения уровня этого гомоцистеина? Сие есть великая тайна, моему разумению не поддающаяся.

Четвертый факт. Д-димер при беременности бесполезен. Не буду повторяться, полный текст здесь:

Ссылки скрыты.

Выдержка: Д-димер при беременности повышен у большинства женщин по физиологическим причинам, кроме того, существенное увеличение может быть опосредовано текущей преэклампсией, многоплодной беременностью, проведением кесарева сечения, большим послеродовым кровотечением. То есть повышенный уровень Д-димера не может подтвердить наличие текущего тромботического процесса. Единственный повод проверить Д-димер – подозрение на ТЭЛА (то есть уже текущий тромбоз!). Логика использования теста в том, что если Д-димер окажется в пределах референсных значений (хотя это встречается при беременности редко), можно будет исключить ВТЭО. По уровню Д-димера невозможно !!! оценить риск тромбоза никаким образом, как бы кому этого ни хотелось. Невозможно по нему понять, грозит ли тромбоз. Поэтому практика защиты от тромбозов «по анализам», которая широко у нас применяется - неверна по сути.

Пятый факт. Если мы считаем, что у данной женщины риск тромбоза высокий (что, как я говорил, определяется не анализами. Например, у нее был тромбоз в прошлую беременность, или есть АФС (антифосфолипидный синдром), или искусственный клапан сердца стоит – мы обязаны не по анализам ее гонять, а всю беременность и послеродовый период защищать от тромбоза. У нее постоянный риск, хоть там Д-димер нулевой, хоть высокий. Этот риск не имеет выходных и праздников, он у нее внутри и действует постоянно. Поэтому «курсовое» применение НМГ, которое повально у нас используется – неверно по сути.

Табличка по оценке рисков для выбора тактики тромбопрофилактики представлена здесь, посмотрите:

 

Теперь, наверное, Вы поймете меня, если я скажу: по представленной Вами о себе информации невозможно оценить Ваши риски развития венозных тромбозов. Можем поговорить более предметно - но тогда создайте отдельную тему и опишите коротко ситуацию: рост, вес, хр. заболевания, перенесенные операции и травмы, беременности в прошлом и исходы, прием КОК. Какой полиморфизм Лейден - гомо- или гетерозиготный. Кстати, уровень тромбоцитов у Вас совершенно нормальный.

 

Не могу удержаться от небольшого комментария по назначениям:

1. Я убежден, что врач не должен назначать биологические активные добавки. Это отдельная большая тема для разговора, пока просто высказал свою позицию. Это касательно Фемибиона.

2. Сулодексид не назван ни в отечественных, ни в зарубежных рекомендациях ни по какому поводу (касательно беременности). Грубо говоря – есть риск тромбоза – давайте полноценную защиту, гепарины. Нет риска тромбозов – тогда и не надо ничего давать.

Ну вот, целый опус получился. Если позволите, я его продублирую на своем сайте с исходным вопросом – будет куда дать ссылку если понадобиться пояснять похожие вопросы )))

[Натуся-многобабуся]

Илюхин Евгений Аркадьевич, я тоже считаю что повальное назначение НМГ зачастую это просто дань моде.

У меня по мутациям:

АДФ-рецептора тромбоцитов - гетерозигота

Бета-3-интегрина - гетерозигота

Метионинситазы - гетерозигота

Мутация-1 альфа-2-интегрина - гетерозигота

Ингибитора активатора плазминогена - гомозигота

В анамнезе вне Б 2 тромбоза глубоких вен, первый на приеме Жанина с ТЭЛА, второй на варфарине через полгода. Есть привычное невынашивание на малых сроках (более 3 потерь), максимум до 7 недель донашивала, в итоге СБ-, а в этом году анэмбриония.

Гемостазиологи меня держали на Ксарелто 20 мг, при Б переход на Клексан по 0,4х1 раз в день. Мой вес 90 кг.

Что мне делать? Это нормальные назначения?

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Илюхин Евгений Аркадьевич, я тоже считаю что повальное назначение НМГ зачастую это просто дань моде.

У меня по мутациям:

АДФ-рецептора тромбоцитов - гетерозигота

Бета-3-интегрина - гетерозигота

Метионинситазы - гетерозигота

Мутация-1 альфа-2-интегрина - гетерозигота

Ингибитора активатора плазминогена - гомозигота

В анамнезе вне Б 2 тромбоза глубоких вен, первый на приеме Жанина с ТЭЛА, второй на варфарине через полгода. Есть привычное невынашивание на малых сроках (более 3 потерь), максимум до 7 недель донашивала, в итоге СБ-, а в этом году анэмбриония.

Гемостазиологи меня держали на Ксарелто 20 мг, при Б переход на Клексан по 0,4х1 раз в день. Мой вес 90 кг.

Что мне делать? Это нормальные назначения?

 

Вот смотрите: сам факт двукратного тромбоза глубоких вен в прошлом (да еще и с ТЭЛА) автоматически относит Вас в группу высокого или очень высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. В таком случае, при отсутствии серьезных противопоказаний, настоятельно рекомендуетя тромбопрофилактика гепаринами в течение всей беременности и минимум 6 недель после родов.При этом, особенно с учетом веса, я бы рассматривал применение или высоких профилактических доз гепаринов (это стандартная профилактическая доза, но вводимая 2 раза в сутки), или лечебными дозами. Этот вопрос имеет смысл обсудить с Вашим гинекологом. Как вариант - прийти ко мне на консультацию, и я напишу заключение с обоснованием рекомендуемой тактики тромбопрофилактики - и уже с этими рекомендациями разговаривать с гинекологом). Но решающее слово, конечно, за ним.

P.S. перечисленные "мутации" к риску венозных тромбозов отношения не имеют.

[Helen_a]

Евгений Аркадьевич, спасибо за такой подробный ответ, для оценки конкретного риска, создам отдельную темку. Потому как пока не могу оценить нужны мне НМГ или нет.

[3atv0rnik]

Евгений Аркадьевич, добрый день! Подскажите, стоит ли мне обращать внимание на мои мутации генов гемостаза?

Была замершая беременность на сроке 4-5 недель. Или можно планировать беременность без гематолога?

 

Мутации генов гемостаза:

G/A - FGB фибриноген

G/G - F2 протромбин

G/G F5 лейденовская мутация

4G/4G - PAI1 плазминоген

C/T - ITGA2 гликопротеин

T/T - ITGB3 тромбоцитарный рецептор фибриногена

Выводы: Склонность к гиперфибриногенемии, обусловленная полиформизмом гена фибриногена. Склонность к снижению фибринолитической активности крови, обусловленная генотипом PAI1. Повышенный риск ранних потерь плода, связанный с гиперагрегацией тромбоцитов, обусловленный дефектом гена тромбоцитарного рецептора к коллагену(ITGA2)/ Возможна низкая эффективность аспирина, как антиагрегантного препарата.

G/G - F7

G/G - F13A1

Генетических рисков кровотечений не выявлено.

C/C - MTHFR 677

C/C - MTHFR 1298

A/A - MTR 2756,

A/G- MTRR 66,

Выводы: Существенно повышенная потребность в фолатах,обусловленная дефектом гена MTHFR. Незначительная склонность к гипергомоцистеинемии.

 

гомоцистеин 7,17

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

3atv0rnik, выше, в моем первом ответе в этой теме, есть подробные пояснения. Если коротко по Вашему вопросу: полиморфизмов генов II и V факторов нет, все остальное можно было не делать (гены фолатного цикла не нужны, достаточно гомоцистеина, он на нормальном уровне)

К сожалению, я не вижу по Вашему сообщению что послужило поводом искать тромбофилию, но если уж ее искать, то вместо ненужных генетических тестов (кроме II и V факторов) нужно проверять другие варианты тромбофилии. Я как-то писал на форум Ассоциации флебологов России справку по тромбофилиям, приведу перечень примерно рекомендуемых анализов при обследовании на тромбофилию:

Общий анализ крови с подсчетом числа клеток.

Полиморфизм гена V фактора (Лейден)

Полиморфизм 20210 в гене протромбина

Активность протеина С

Активность протеина S, уровень общего и свободного антигена к протеину S

Активность антитромбина III

Антикардиолипиновые антитела IgG и IgM

Антитела к бетта2-гликопротеину-1 IgG и IgM

Волчаночный антикоагулянт

Гомоцистеин

Активность фактора VIII

Протромбиновое время, АЧТВ (АПТВ) – тесты входят в стандартную коагулограмму.

Коагулограмма отражает так же аномалии в активности основных факторов свертываемости крови, за исключением VIII фактора, который требует прицельного определения.

[3atv0rnik]

3atv0rnik, выше, в моем первом ответе в этой теме, есть подробные пояснения. Если коротко по Вашему вопросу: полиморфизмов генов II и V факторов нет, все остальное можно было не делать (гены фолатного цикла не нужны, достаточно гомоцистеина, он на нормальном уровне)

К сожалению, я не вижу по Вашему сообщению что послужило поводом искать тромбофилию, но если уж ее искать, то вместо ненужных генетических тестов (кроме II и V факторов) нужно проверять другие варианты тромбофилии. Я как-то писал на форум Ассоциации флебологов России справку по тромбофилиям, приведу перечень примерно рекомендуемых анализов при обследовании на тромбофилию:

 

Спасибо. Поводом искать причину послужило 5 лет бесплодия неясного генеза, и замершая беременность на 4-5 неделе.

Антикардиолипиновые антитела IgG и IgM - сдавала, они в пределах нормы,

Антитела к бетта2-гликопротеину-1 IgG и IgM - сдавала, они в пределах нормы,

Волчаночный антикоагулянт - отрицательный

Гомоцистеин - 7,17

коагулограмма:

Протромбиновое время - 11 сек

протромбин (по квику) - 103 %

МНО - 0,97

АЧТВ - 32сек

фибриноген - 4,1

тромбиновое время 12,2 сек

антитромбин III - 125 %

D-димер - 64 нг/мл

 

Остальные анализы не сдавала, не назначали...

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Насколько я знаю, тромбофилия не имеет отношения к бесплодию и, в большинстве случаев, к замершей беременности ранних сроков. Я не вижу у Вас показаний к поиску тромбофилии.

[3atv0rnik]

Насколько я знаю, тромбофилия не имеет отношения к бесплодию и, в большинстве случаев, к замершей беременности ранних сроков. Я не вижу у Вас показаний к поиску тромбофилии.

Спасибо за ответ!

[Mireshka]

Евгений Аркадьевич добрый день.

В анамнезе имеется замершая беременность наступившая при эко.

После этой неудачи сдала на мутации. У меня выявлено гетерозигота Лейдена, MTHFR 677 C>T , MTR 2756 A>G и PAI -1 5 G/5G

Сейчас беременность 8 недель двойня наступившая при крио на згт. Принимаю 3 таблетки эстрофема и прогестероновый гель. Читала, что при Лейдене противопоказаны згт, но у меня нет другого варианта((( гемостаз показал резко пониженный антитромбин ||| и протеин С. С наступлением Беремености я ставлю клексан 0,4. Скажите нужно ли увеличить клексан до двух раз в день ?

У моего отца тромбоз внутренних вен, у меня это наследственный фактор?

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Mireshka, обследование было необосновано.

Гетерозиготный полиморфизм V фактора (Лейден) очень слабый фактор в плане тромбозов, и сам по себе назначения вообще не требует. Гены PAI и фолатного цикла к вашим вопросам вообще отношения не имеют.

Читала, что при Лейдене противопоказаны згт

чепуха. Читайте первый пост - анализ не равно диагноз. При тромбофилии ЗГТ действительно несет высокие риски тромбозов, но:

1. Наличие полиморфизмов генов - не всегда тромбофилия

2. Если есть тромбофилия как клинической состояние - нужно подумать, а какова цель ЗГТ. Иногда, несмотря на риски, пациент делает выбор в сторону ЗГТ, и тогда задача врача - помочь ему снизить этот риск.

А вот снижение VIII фактора и протеина С - это более серьезно, но Вы не приводите никаких данных, поэтому комментировать воздержусь.

[Mireshka]

Илюхин Евгений Аркадьевич,  спасибо большое за ответ.

Прокомментируйте пожалуйста мой гемостаз.

АДФ : 1 мкмоль-50%(55-90)

АЧТВ-26 сек(27-36)

Протромбиновый индекс-84%(70-120)

Тромбиновое время-12 сек(8-14)

Фибриноген плазмы-2,3(2-4 г/л)

Х||-а зависимый фибринолиз-3 мин(5-12)

Антитромбин |||-64%(80-120)

Протеин С ,НО -0,7(0,7-1,3)

РФМК -6,5

Изменено 13 июня 2015 пользователем Mireshka

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Детальный анализ подобных отклонений - компетенция гематолога. Насколько я знаю, существенным является снижение уровня антитромбина III (АТ3) ниже 60 - 65%, в некоторых случаях при таких состояниях помимо антикоагулянтов назначают препараты АТ3 (в России их, кажется, нет) или свежезамороженную плазму. И дело не только в гемостазе.

Если Вам нужно заочное мнение грамотного гематолога - пожалуйста, Вадим Валерьевич, модератор раздела "гематология" форума РМС:

Ссылки скрыты.

[Mireshka]

Илюхин Евгений Аркадьевич,  спасибо большое вам Евгений Аркадьевич .

[Fiffaa]

Какая хорошая статья от 09.06.15, я подозревала, что это повальное назначение гепаринов в целях снижения д-димера (особенно при остальных нормальных параметрах) сплошная профанация!

[Натуся-многобабуся]

Fiffaa,  предлагаю выступить с этой теорией в теме Тромбофилия и беременность и быть публично освистанными!

[Fiffaa]

Fiffaa,  предлагаю выступить с этой теорией в теме Тромбофилия и беременность и быть публично освистанными!

 

Да я тоже вспоминаю эту тему, как девочки сами себе и друг другу прописывают фраксипарин. Какое-то сумасшествие! Нашли себе "волшебный" укол и чтоб забеременеть и выносить! Блажен, кто верует!

А! Еще надо постоянно хронический эндометрит лечить непрекращающимися курсами антибиотиков))) и магниты с лазером в одно место и будет всем счастье!!

[Илюхин Евгений Аркадьевич]

Это можно понять. Очень сильная тревога требует какой-то компенсации (наверное, можно назвать это сублимацией)

[Натуся-многобабуся]

Илюхин Евгений Аркадьевич,  да но гепарины же не витаминки, которые даже нельзя принимать бесконтрольно?

Мне лично врач в платном центре после ЗБ в 7 недель сказала, что эххх, надо было больше дозу Клексана колоть, хотя у нас причина трисомия, все равно говорит в следующую Б будем больше колоть. Надо ли говорить что я к ней больше ни ногой.

А какие выручки делают лаборатории на гемостазе, д-димере и мутациях? Это же теперь самые дорогие исследования крови.

 

Я как то в темке про тромбофилию попыталась возразить что НМГ не панацея особенно при ранних потерях Б, так меня быстро заткнули криками: Да вы наверное не теряли по несколько Б подряд, мы мол вот на гепаринах мы только и вынашиваем и вообще не лезьте если ничего не понимаете, кололи и будем колоть, а если снова ЗБ значит мало кололи...

 

Ну вот например анэмбриония оказывается от густой крови http://www.babyplan.ru/blog/131548/entry-204356-gustaya-krov-prichina-anembrionii/

 

А тут прям научное исследование http://www.babyplan.ru/blog/123032/entry-204222-mutatsii-gemostaza-i-nevynashivanie-beremennosti/

[Fiffaa]

А мне в первую беременность врач назначила фраксипарин на основании анализа, там был только один показатель, который ей не нравился, фибрин=1, а она говорила, в 1 триместре должен быть 0. Д димер и прочие были как у не беременной. Уколола днем-вечером кровотечение и выкидыш. Вот толи совпадение, толи нет, теперь, собственно, неважно.

[Натуся-многобабуся]

Fiffaa, сочувствую! Вот это и есть один из примеров когда не надо лечить анализы.

 

Илюхин Евгений Аркадьевич, простите за флуд ради Бога!

[Fiffaa]

Natyсuk, 

 

Спасибо! Но это в прошлом, сейчас я беременна, ничего не разжижаю, д димер выше нормы, но тем временем 29 неделя.