Тромбофилия и беременность

[Ирина]

Тромбофилия и беременность

 

предыдущ тема

Важная информация

Изображениеmoon (16 ноября 2016 - 14:00) писал(а):

 

after dark //, вот что мне когда-то в первую Б писал в ответ врач, я тогда фракс колола:

"Для контроля дозы препаратов гепарина главным показателем является АЧТВ гемостазиограммы. Важно не допустить передозировки. Сочетание фраксипарина и дипиридамола (курантила) является ассоциацией категории риска C (требуется мониторинг терапии). Риск кровотечения может повышаться. Во многих случаях требуется расчет доз препаратов. Не реже одного раза в месяц необходимо проверять уровень тромбоцитов. Риск кровотечения может потенцироваться одновременным назначением глюкокортикоидов. К недопустимой комбинации при приеме препаратов гепарина и антиагрегантов относится употребление продуктов питания, фитопрепаратов и биодобавок с антиагрегантным действием (категория риска D). К этим продуктам относятся такие часто употребляющиеся как зеленый чай, чеснок, брусника и сельдерей.

Полный список продуктов этой категории:

Существует 5 категорий риск взаимодействия лекарственных препаратов (A, B, C, D и X).

 

Сочетание гепарина и аспирина относится к категории С (мониторинг лечения). Рейтинг риска C означает, что возможно взаимодействие, которое может повысить риск неблагоприятного действия (в данном случае – кровотечения), однако возможная польза от сочетания препаратов в большинстве случаев перевешивает риск. У части пациентов требуется дополнительная коррекция доз.

 

Сочетание препаратов, опасное в такой степени, что риск неблагоприятных эффектов превышает возможную пользу, относится к категории риска D (рекомендуется подумать о смене сочетания). Сочетание, которое категорически нежелательно, относится к категории X.

 

По состоянию на 15 декабря 2009 года для гепарина рейтинг риска D возникает при сочетании с Дротрекогином-альфа (=Зигрис) и с препаратами, содержащими компоненты лекарственных растений с антикоагулянтными свойствами. К этим лекарственным растениям относятся: Люцерна посевная, Анис обыкновенный, Брусника обыкновенная, Фукус пузырчатый, Бромелии, Ункария опушённая (=Кошачий коготь), Сельдерей. Ромашка аптечная, Колеус, Кордицепс. Дягиль (=Ангелика китайская), Ослинник дернистый (=Вечерняя примроза), Пажитник сенной (=Шамбала), Пижма девичья, Чеснок, Имбирь, Гингко билоба, Жэньшэнь американский, Жэньшэнь настоящий, Элеутерококк, косточки Винограда культурного, зеленый чай, мирра (=гугул), Каштан конский, Хрен обыкновенный, Солодка голая (=лакрица), Зантоксилум американский ("кора перечного дерева"), Клевер луговой, Трутовик лакированный (="красный гриб", рейши), с-аденозилметионин (пищевая добавка), Донник лекарственный, Куркума длинная (=желтый имбирь), Ива белая.

На 15 декабря 2009 года есть только один препарат, взаимодействие которого с гепарином создает категорию риска X. Это кортикорелин (в ГосРеестре - кортикотропин, АКТГ)."

 

И вот эта информация точно нужна:

Изображениеmoon (11 января 2017 - 13:28) писал(а):

 

Светлaнa,

Вышлю всех, кого себе сохранила:

 

1. Суханова (многие к ней обращаются и в теме тоже здесь)

2. Шаблий http://www.biopresti...ya-vladimirovna - запись сложная

Биопрестиж, сильная загруженная врач, многим помогла

3. Макацария, Бицадзе, Хизроева http:

Ссылки скрыты.

Бицадзе еще в Нова Клиник принимает (прием подороже стоит)

4. Донина в 4 РД он как раз по крови специализируется

(База Макацария/Бицадзе), тамже Кирия

5. Баймурадова Седа

Центр гемостаза

6.Дженина ОВ

Консультативно-диагностический центр при 1 ГКБ. Эта б-ца вообще на лечении тромбозов тоже спец-ся, а эта врач принмает Б-ых и консультирует по проблемам тромбофилии.

7. Кирюшенков работал ранее в Кулакова

http://emmaclinic.ru...sandrovich.html

9. Прасолов Николай Васильевич

http://www.hemostas....nestesiol.shtml

10. Андамова ЕВ Альтравита http://altravita-ivf...viktorovna.html

Вот еще она принимает http://www.expertcli...torovna-54.html

Ее работа по ТФ-лии ).pdf

 

Цитата

 

Гемостаз показатели:

 

Сдавать вне месячных, болезни, желательно во вторую фазу цикла (не обязательно)

 

Базовая коагулограмма:

Клеточное звено (общий анализ крови):

тромбоциты

гемоглобин

гематокрит

эритроциты

лейкоциты

 

Оценка отдельных показателей общего анализа крови важна для правильной интерпретации результатов гемостазиограммы и клинической картины.

 

Плазменное звено гемостаза:

Внешний путь свертывания: АЧТВ (активированное частичное или парциальное тромбопластиновое время)

Внутренний путь свертывания: протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ), протромбин по Квику, МНО

Тромбиновое время

Фибриноген

 

Показатели фибринолиза:

РКФМ (или РКФМ, растворимые комплексы мономеров фибрина/фибрин-мономеров)

 

Показатели противосвертывающей системы

Антитромбин III

Волчаночный антикоагулянт

 

Антикоагулянтная система:

Протеин С

Протеин S

Антитромбин III

D-димер

 

Также желательно посмотреть аггрегацию тромбоцитов с индукторами.

Проводится исследование с 4 индукторами (АДФ, арахидоновая кислота, адреналин, ристоцетин). Эти 3 индуктора (АДФ, адреналин, арахидоновая кислота) несколько дополняют друг друга и позволяют разобраться в некоторых нюансах функции тромбоцитов. Агрегация с ристоцетином позволяет исключить такую серьезную скрытую проблему, как дефицит фактора фон Виллебранда, состояния опасного по кровотечению в родах.

 

 

АТ - АФС (сдавать вне болезни; при положительном результате пересдать через 8 недель):

 

Антифосфолипидный синдром - АФС (предполагает наличие повышенного числа антител к кардиолипину (АКЛ) и волчаночного антикоагулянта (ВА)) – развивается у беременных с инфекционной патологией в 20 - 40% наблюдений. Он выражается в рецидивирующих абортах (у 80-90% женщин с АФС), артериальных и венозных тромбозах и тромбоцитопении. При этом в крови выявляются антифосфолипидные антитела (АФА), действие которые направлено на поражение и тромбоз (закупорку) сосудов плаценты. Без лечения риск потерять беременность у женщин с АФС достигает 90%. При правильном, и, главное, своевременном лечении риск невынашивания беременности и развития осложнений беременности практически сводится к нулю.

Антифосфолипидные антитела обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности. Частота АФС повышается на 15% с каждым следующим выкидышем. Таким образом, АФС является не только причиной, но и осложнением привычного невынашивания беременности.

 

Волчаночный антикоагулянт (обязательно смотреть в планирование)

 

Антитела к кардиолипину IgG (определение уровня в крови)

Антитела к кардиолипину IgM (определение уровня в крови)

Антитела к β2-гликопротеину –I IgG (определение уровня в крови)

Антитела к β2-гликопротеину –I IgM (определение уровня в крови)

 

Антитела к денатурированной ДНК (определение уровня в крови)

Антитела к нативной ДНК (двунитевой, двуспиральной ДНК, АНТИ-ДНК, anti-dsDNA, Antibodies to DNA) - количественное определение (определение уровня в крови)

 

Определение суммарного количества антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте и β2-гликопротеину I - IgG/IgM (определение уровня в крови)

 

Антитела к аннексину V IgG (определение уровня в крови)

Антитела к аннексину V IgM (определение уровня в крови)

Антитела к протромбину IgG (определение уровня в крови)

Антитела к протромбину IgM (определение уровня в крови)

 

АТ к ХГЧ

 

Антитела к ХГЧ нарушают нормальное функционировании самого ХГЧ, что сопровождается снижением образования других необходимых гормонов для вынашивания плода - эстрадиола, прогестерона. Возникающие нарушения создают условия для возникновения ДВС-синдрома. Это создаёт угрозу самопроизвольного прерывания беременности.

 

 

По Гомоцистеину:

 

Повышенные концентрации гомоцистеина в крови являются цитотоксичными и основной мишенью повреждающего действия гомоцистеина является сосудистая стенка. На поврежденную поверхность сосудов осаждаются холестерин и кальций, образуется атеросклеротическая бляшка, возрастает риск повышенного тромбообразования.

 

Накапливаясь в организме, гомоцистеин начинает атаковать внутреннюю стенку артерий. Образуются разрывы эндотелия, которые организм пытается чем-то заживить. На поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку, вследствие чего, просвет сосуда сужается, а иногда и вообще закупоривается, что непременно может привести или к тромбу или к разрыву сосуда. У людей с повышенным уровнем гомоцистеина повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. При сочетании гипергомоцистеинемиии и сахарного диабета чаще возникают сосудистые осложнения (заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др). Во время беременности повышенные уровни гомоцистеина приводят к нарушениям фетоплацентарного кровообращения, что может быть причиной невынашивания беременности и бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях беременности гипергомоцистеинемиия является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Генерализованная микроангиопатия во второй половине беременности проявляется в виде гестоза: нефропатии, преэклампсии и эклампсии.

 

Прием некоторых лекарственных препаратов (метотрексат при лечении псориаза; противосудорожные препараты; закись азота, использующийся при наркозе и при обезболивании родов; метформин, использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников,антагонисты H2-рецепторов, влияющие на всасывание витамина B12; эуфиллин , подавляющий активность витамина B6).

 

"при нормах большинства лабораторий до 13-14, гематологи считают нормальными показатели гомоцистеина

для планирования-до 8

1 триместр-6-7

2 триместр-5-6

3 триместр-4-5"

 

Диета при гипергомоцистеинемии:

 

Изображение

 

 

Кроме исследования гемостаза и агрегации тромбоцитов важно также молекулярно-генетические исследования: полиморфизм генов гемостаза - для выявления генов, ассоциированных с тромбозами. Эти исследования важны для оценки рисков тромбозов, нарушения плацентарной функции, тяжелых осложнений во время беременности, невынашивания беременности.

 

Расшифровка рисков по полиморфизмам генов системы гемостаза (таблицы, 12 генов):

 

Увеличение по клику (таблицы) :

 

Изображение

 

Изображение

 

 

Что контролировать по гемостазу:

 

Изображение

 

Изображение

 

Тромбоэластограмма, нормы:

 

R = 12 мин, укорочение интервала R указывает на гиперкоагуляцию, удлинение — на гипокоагуляцию.

К = 6 мин, укорочение свидетельствует о гиперкоагуляции;

МА = 50 мм.

Е = 100 до 150

 

Патология беременности, приводящая к нарушениям плацентарной функции, во многих случаях проходит на фоне спазма сосудов матки и повышения активности свертывания крови. В таких случаях после обследования во время беременности может быть назначена терапия препаратами, снижающими свертываемость крови.

 

При планировании такого лечения следует застраховаться от риска кровотечений. Запуск системы свертывания крови в организме происходит в 2 этапа. На первом этапе специальные клетки (тромбоциты) склеиваются друг с другом и образуют первичный рыхлый тромб, одновременно выбрасывая в кровь биологически активные вещества, запускающие каскадные ферментные реакции, в результате которых образуется окончательный тромб, состоящий из полимерного белка фибрина.

 

Таким образом, образование тромба проходит в 2 этапа: клеточного и плазменного (молекулярного). Риски, связанные с нарушениями плацентарной функции, обычно выявляются при исследовании плазменного гемостаза и относятся к состояниям избыточной свертываемости крови (тромбофилии). А вот риски кровоточивости в большинстве случаев связаны не с плазменным звеном свертывания крови, а со сниженной функцией тромбоцитов.

 

Поэтому может быть парадоксальное сочетание повышения риска кровоточивости из-за сниженной функции тромбоцитов и одновременный риск тромбозов из-за тромбофилии по плазменному звену. Именно поэтому перед началом лечения следует исследовать функцию тромбоцитов.

 

Агрегация тромбоцитов резко меняется сразу после начала лечения препаратами, влияющими на свертываемость крови, и остается измененной еще несколько недель. Поэтому лучше всего ее проверять ДО начала лечения и ДО беременности, потому что во время беременности и на фоне лечения ее будет очень тяжело проверить.

 

 

Еще желательно сделать допплерометрию сосудов матки на 5-7 дпо.

Исключить проблемы с печенью и почками.

 

 

Клексан таблицы дозы

 

 

Изображение

 

Изображение

 

Изображение

 

Сравнение клексан/цибор

 

Изображение

 

Для оценки дозы нмг и ее коррекции можно сдать анти-Ха-активность спустя 4ч от укола. Особенно желательно его проверять тем, у кого есть заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, поликистоз, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), так как именно почки выводят гепарин из организма.

Повышенный показатель анти-Xa в результате анализа – передозировка гепарином или снижено выведение почками, повышен риск кровотечения.

Сниженный показатель анти-Xa – доза гепарина не достаточна для предупреждения развития тромбозов, следует ее повысить.

 

Гены тромбофилии и фолатного цикла:

Кулакова на Опарина, но за результатом надо ехать будет (по нвоой информации-высылают по почте); вот эти анализы в их прайсе:

1.03.05.032:

Полиморфизм генов ферментов фолатного цикла (4 показателя) методом ПЦР 2000р

2. 03.05.040.2:

Генетически обусловленный риск нарушений системы свертывания крови (8 показателей) методом ПЦР. 2400р

 

Ситилаб гены гемостаза, высылают на почту в течение 3-5 дней

99-10-704. Беременность - комплекс. Определение полиморфизмов, ассоциированных с риском невынашивания беременности

http://www.citilab.r...-704/34398.aspx

 

В регионах-Хеликс

 

Нормы Гемостазиограммы у Б: https://forums.rusme...4721#post834721

 

нормы ферритина в США:

Кстати, у них по белым женщинам-отдельно, и ниже гораздо:

Table 3.1.d. Serum ferritin: Non-Hispanic whites

Geometric mean and selected percentiles of serum concentrations (in ng/mL) for non-Hispanic whites in the U.S.

population aged 1 year and older, National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2002.

Females 20–39 years=32.0 (29.1-35.2)

стр 79

Отсюда статья:

forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30256

Ферритин 29 уже входит в 95% интервал значений как нижняя граница. Едой можно исправить.

Мой ферритин вообще ниже 10, но и на эритроциты видно уже влияние-уже латентная анемия.

Вот нормы по железу:

Table 3.2.d. Serum iron: Non-Hispanic whites

Geometric mean and selected percentiles of serum concentrations (in µg/dL) for non-Hispanic whites in the U.S.

population aged 1 year and older, National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000

Females 20–39 years 80.4 (72.7-89.0)

Тут не знаю, как трактовать-единицы разные: у них -µg/dL, у нас мкмоль/л

 

Таблица 4.62. Критерии диагностики дефицита железа [Демидова А.В., 1993]

Исследуемые показатели Норма Латентный дефицит железа Железодефицитная анемия j

Гемоглобин, г/л:

- женщины 120-150 >120 <120

Сывороточное железо, ммоль/л:

- женщины 7,16-26,85 <6,0 <6,0

ОЖСС, ммоль/л 44,75-71,60 >71,60 >71,60

Ферритин, мкг/л:

- женщины 58-150 <40 <40 <12 <12

https://www.patronag...analiz/a-6.html

 

Анемия у Б.:

Золотым стандартом диагностики анемии остается определение ферритина. Динамика ферритина в течение беременности, по данным Демихова В. А.:

 

До беременности 81.1 нг/мл

>8 нед. 69 нг/мл

12нед. 55.9 нг/мл

30 нед. 28 нг/мл

 

При снижении ферритина менее 30 нг\мл необходимо проводить профилактические курсы препаратами железа в течение 2-3 мес. в сочетании с витаминами и пробиотками.

 

препараты железа и анемия при АИТ:

http://gormonivnorme...ipotireoze.html

 

Допплер при Б.:

правая и левая маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия (плод), аорта (плод). два последних показателя уже можно посмотреть в 22 недели

 

при доплере перечисляются латинское название всех артерий, рядом пишется СДО (систоло-диастолическое отношение S/D) и рядом индекс резистентности Ri

 

впереди стоят буквы Vs/Vd или S/D иными словами СДО

A uterina dextra (правая маточная артерия, индекс резистентности)

A uterina sinistra (левая маточная артерия, индекс резистентности)

A umbilicalis (артерии пуповины)

А. cerebri media (средняя мозговая артерия, сонная артерия плода)

Vs/Vd aortae (аорта плода)

 

Федеральный стандарт Кулакова ведения родов с трмбофилией (нет ПАИ): http://ilyukhin.info...inekologii_2013

 

"Возможно, обнаруженный в нашей работе высокий уровень белка PAI-1 в поверхностном эпителии у пациенток с повторными неэффективными попытками ЭКО, является причинойподавления активаторов плазминогена, секретируемых бластоцистой на этапе адгезии и, вероятнее всего, является не просто фактором риска микротромбообразования и локального гипофибринолиза, но и возможной причиной нарушения взаимодействия бластоцисты и эндометрия на этапе адгезии и начальных стадиях инвазии."

 

"Влияние PAI-1 в повторных неудачах ВРТ

В 1996 г. в работе F. Khamsi и соавт. было показа- но, что эмбрионы на стадии бластоцисты секретиру- ют активаторы плазминогена, принимая тем самым активное участие в протеолизе межклеточного ма- трикса на начальных этапах инвазии. Возможно, об- наруженный в нашей работе высокий уровень PAI-1 в поверхностном эпителии у пациенток с повторны- ми неэффективными попытками ЭКО, является причиной подавления активаторов плазминогена, секретируемых бластоцистой на этапе адгезии. Та- ким образом, высокий уровень PAI-1 в эндометрии пациенток с неэффективными попытками ЭКО, ве- роятнее всего, является не просто фактором риска микротромбообразования и локального гипофибри- нолиза, но и возможной причиной нарушения взаи- модействия бластоцисты и эндометрия на этапе ад- гезии и начальных стадиях инвазии."

http://www.mediasphe...2011_04_045.pdf

 

Макацирия:

 

отслойки у Б.: http://hgreal.clan.s...p/2013-03-22-35

 

Пай и отслойку http://www.findpaten...49/2494400.html

 

Наиболее изученны влияние - 127 - на имплантацию полиморфизм гена ингибитора плазминогена, приводящий к изменению белка PAI-1 и взаимосвязь гипергомоцистиенемии и полиморфизма MTHFR C677T. В работе Bülent Berker и соавт. при высоком уровне гомоцистиена в фолликулярной жидкости отмечалось более низкое качество ооцитов и эмбрионов в программе ЭКО [198]. Высокий уровень гомоцестиина плазмы связывают с уменьшением диаметров сосудов в ворсинках хориона и невынашиванием беременности [256]. Дефицит фолатов связывают с увеличением продукции воспалительных цитокинов, усилением реакции оксидативного стресса и апоптоза и, как следствие, изменение рецептивности эндометрия [217]. Белок PAI-1 участвует в протеолитическом каскаде вовлеченном в физиологические и патологические процессы инвазии и ремоделирования тканей [255]. У гомозигот 4G/4Gчрезмерно высокий уровень белка PAI-1 снижает вероятность имплантации через изменение экспрессии матриксных металлопротеиназ, обеспечивающих инвазию [94, 121, 221].

http://www.chelsma.r...3_49_59_256.pdf

 

" Риск гестоза у женщин, являющихся носительницами варианта 5G/4G мутации PAI-1, примерно в 2 раза выше, чем у женщин - носительниц варианта 5G/5G, а у женщин - носительниц варианта 4G/4G риск гестоза был в 2 раза выше, чем при варианте 5G/4G. " http://cyberleninka....zaderzhki-rosta

 

постановка диагноза по генам-ПАИ гетеро-генетическая тромбофилия:

"Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии

А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе ММА имени И.М. Сеченова

Мутации генетическая

FV Leiden G 1691 А

Протромбин G 22010 А

MTHFR С 6777 Т

Полиформизм генов

PAI -1 (4G/5G)

Фибриноген "455 G/A"

t-PA "I/D"

GP la "807С/Т"

GP Ilia "1565Т/С"

GP I d a"434 С/T"

АПФ "ID"

Рецептор к ангиотенз. II "1166 А/С"

Синдром липких тромбоцитов Wtin-Penzing синдром

Высокий уровень FVIII

Дефициты AT III, НС II, Рr С, Рr S

"

 

"Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии

А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе ММА имени И.М. Сеченова

В мировой литературе последних лет все чаще репродуктивные потери объединяются в так называемый "синдром потери плода", включающий:

один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность);

мертворождение;

неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности;

три или более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрион ической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания." (Прим.: БХБ что ли?)

"В последние годы стали рассматриваться и изучаться нетромботические эффекты тромбофилии в патогенезе акушерских осложнений еще на этапе имплантации плодного яйца и в раннюю эмбрионическую фазу. Имплантация, инвазия трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляются многоступенчатыми процессами эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринно-паракринной регуляцией, которые объективно нарушаются при тромботической тенденции и в случае генетических дефектов свертывания...

...

С нашей точки зрения, наиболее яркой моделью для изучения нетромботических эффектов тромбофилии являются ранние преэмбрионические потери. Край не интересные результаты были получены нами именно в группе пациенток с преэмбрионическими потерями. Характерно, что большинство женщин этой группы лечились изначально от бесплодия. При этом у большинства из них уже были неоднократные неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Анализ тромбофилии показал, что у 60,7% пациенток имела место тромбофилия.

При этом наиболее часто обнаруживался полиморфизм PAI-1 (50,0%),

- в том числе в сочетании с дисфибриногенемией

- и/или полиморфизмом АПФ "I/D", (Прим.: этоАнгиотензинпревращающий фермент (ACE). Выявление мутации Alu Ins/Del (регуляторная область гена) ???)

- а также мутация MTHFR С677Т (35,7%),

- АФА (35,7%) и

- мультигенные формы тромбофилии (39,3%).

Характерно, что у женщин с гомозиготным полиморфизмом PAI-1 4G/4G, синдромом поликистозных яичников и/или метаболическим синдромом имело место значительное повышение уровня PAI-1. Это важное наблюдение позволяет предположить, что, возможно, в патогенезе бесплодия (а точнее, часто нераспознанных преэмбрионических потерь) при СПКЯ и метаболическом синдроме, помимо эндокринных причин, крайне важную роль играет наличие одновременно высокого уровня PAI-1. При беременности энзимы фибринолитической системы занимают центральное место в контроле и регуляции физиологического процесса депозиции фибрина, а в ряде случаев - и в предотвращении депозиции фибрина в области сосудистого ложа...

Ранние преэмбрионические потери в основном связаны с дефектами имплантации плодного яйца. Процесс имплантации начинается на 6-й день после овуляции и представляет собой не односторонний процесс активной инвазии, а своеобразный энзиматический "обмен" между бластоцистой и эндометрием, для которого необходима гормональная стимуляция и определенная "зрелость" эндометрия. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активации плазминогена типа 1 (PAI-1), тканевого фактора (TF) и снижение уровня активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора - эндотелина 1. Эти физиологические механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса направлены на предотвращение образования геморрагии при дальнейшей инвазии трофобласта. Со своей стороны, бластоциста синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их излишний синтез, в свою очередь, регулируется хорионическим гонадотропином (ХГ). В процессе "дозированного" разрушения матрикса под действием ферментов, выделяемых бластоцистой, клетки эндометрия, которые содержат определенное количество экстраваскулярного фибрина, не фагоцитируются, а как бы "отодвигаются" посредством "контактного ингибирования". Эта фаза процесса имплантации носит название "аваскулярной" или иначе - "гистиотрофной". Следует отметить, что это наиболее уязвимая фаза имплантации: часто такие факторы, как вирусы, токсины, антитела и пр., могут непосредственно влиять на полноценность имплантации. С точки зрения влияния тромбофилии наиболее ярким примером являются полиморфизм PAI-1 и другие генетически обусловленные дефекты фибринолиза и АФС (рис. 5)...

В условиях гипофибринолиза (как в результате полиморфизма PAI-1, так и других причин) происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. Если при этом еще имеет место и циркуляция АФА, то это усугубляет ситуацию, поскольку:

АФА не только усиливают протромботические механизмы и потому десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, но и

АФА могут изменять поверхностные предимплантационные характеристики плодного яйца: как заряд, так и конфигурацию.

Если же рассматривать этот вопрос в контексте перечня неудач ЭКО, то, с нашей точки зрения, помимо неучета тромбофилии, дополнительно негативную роль играет вспомогательная терапия с массивной гормонотерапией. В ряде случаев у пациенток с диагнозом бесплодия могут иметь место ранние преэмбрионические потери, которые клинически маскируются нерегулярным менструальным циклом.

Возвращаясь к эффектам тромбофилии, следует отметить, что страдают не только ранняя (аваскулярная) фаза имплантация, но и более поздние этапы имплантации (гемотрофная фаза) и плацентации. Гемотрофная (васкулярная) фаза имплантации начинаются с 12 дней после овуляции: между пролиферирующими клетками трофобласта начинают образовываться лакуны, которые в дальнейшем будут увеличиваться, сливаться и преобразовываться в межворсинчатое пространство плаценты. Именно в эту фазу начинается активный контакт с плазмой матери: трофобласт внедряется (разрушая их) в тонкостенные материнские сосуды, из которых кровь свободно изливается в лакуны трофобласта. К 21 дню после овуляции ворсины трофобласта уже достаточно васкуляризированы и можно констатировать факт установления маточно-плацентарного кровотока. Факторы, обеспечивающие инвазию трофобласта и нормальное развитие плаценты на ранних стадиях очень многообразны: факторы роста, цитокины, интегрины, молекулы адгезии, антигены комплекса гистосовместимости (преимущественно класса 1) и др. Тромбофилия (в том числе вызванная АФА) напрямую или опосредованно влияет на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии.

"

"Первые патологические изменения, связанные с гестозом, могут появляться уже в процессе инвазии трофобласта, когда в условиях нормы происходит денудация (отслойка) эндотелиального слоя маточных спиральных артерий и замещение его эндоваскулярным цитотрофобластом. Недостаточная инвазия трофобласта в дальнейшем определяет "эндотелиальный" феномен гестоза, что подразумевает эндотелиальный генез развивающихся при этом нарушений...

С этой точки зрения, если принять тромбофилию как постоянно персистирующий фактор у женщин с генетической тромбофилией или АФС, первые ее эффекты представляются нам, как дефекты имплантации плодного яйца, недостаточная глубина инвазии трофобласта, неполноценная плацентация и, как следствие - эндотелиопатия (рис. 6)."

 

гестоз

В нашем исследовании обнаружилась достаточно высокая частота полиморфизма гена АПФ "I/D" (29%), в то время как в группе беременных с физиологическим течением беременности только 12%.

 

Тем не менее, учитывая, что нарушения, связанные с тромбофилией и неадекватным образованием фибрина, начинают формироваться еще на этапе имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инвазии трофобласта, формирования плаценты, важно еще до зачатия проводить профилактику возможных более поздних осложнений.

Наш опыт свидетельствует, что патогенетически обоснованная профилактика позволяет во всех случаях предупредить рецидив тромбоза и в абсолютном большинстве случаев (92-96%) значительно улучшить исходы беременности. При этом достоверно лучшие исходы имеют место у пациенток, которые получают противотромботическую профилактику Фрагмином с ранних сроков беременности и в фертильном цикле.

bono-esse.ru/blizzard/Aku/AFS/afs_genet_trombofilii_v_patogeneeze_akupatologii.html

 

Еще вот гематолог рекомендует: "Еще рекомендуют особый "дессерт" для поднятия уровня тромбоцитов: отварная свекла+зерна граната+отварная говяжья печень+бифидокефир. Можно еще пропить витамин Е 200 мг/2 раза в сутки - 15 дней и потом пересдать анализ крови." Или " свекольный салат+ говяжья печень+ льняное масло+ мелконатертый арахис или фундук." Мониторьте их.

 

по данным Хизроевой у женщин с пролетом:

1-м эко не МФ генетическая тромбофилия и/или АФС найден в 42%;

""Хизроева Д.Х., Машкова Т.М.

Было обследовано 267 женщин с бесплодием, планировавших наступ­ление беременности с помощью вспомогатель­ных репродуктивных технологий (ВРТ). Резуль­таты обследования продемонстрировали боль­шую частоту циркуляции АФА в группе женщин с неудачами ЭКО. Высокие титры АФА наблюда­лись у 42,1% пациентов с неудачами ЭКО. Среди женщин, беременность у которых наступила с помощью ВРТ, доля АФА составила 19,1%...(Прим.: с АФС в 2 раза ниже вероятность имплантации)

"При анализе структуры генетической тромбофилии в группе женщин с неудачами ЭКО в анамнезе

Комбинированные формы тромбофилии (генети­ческие и приобретенные (АФА) формы) были обнару­жены у 34,2%.

Генетические формы тромбофилии и гипергомоцистеинемия - у 23,6%.

наибо­лее распространенной формой тромбофилии оказался:

-полиморфизм в гене РАI-I и был диагностирован у 69,1% пациенток.

-Полиморфизм I/D в гене тканевого активатора плазминогена был выявлен у 60% женщин.(?)

- Полиморфизм гена фибриногена 455 G/А - у 41,8%.

- Полиморфизм тромбоцитарных гликопротеинов обна­ружен в 51,0%.

- Мутация FV Leiden была обнаружена у 3,6% пациенток (гетерозиготная форма).

-Мутация протромбина G20210А была выявлена у 1,8% - гетеро­зиготная форма.

- У 25,5% пациенток был обнаружен полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фактора (АПФ) I/D; (?)

- у 18,2% пациенток - полиморфизм рецептора к ангиотензину II 1166 А/С.(?)

http://barto-clinic....age/page78.html

 

Мондоева нашла у 52% пациенток с синдромом потери плода АФС и ген.тромбофилию (у Макацирия у 60%):

СПП в анамнезе был выявлен у 123 (82,0%) пациенток; всего у этих женщин имелось 249 потерь беременности, в среднем по 2 случая на одну пациентку.

"На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования:

-первичный АФС был выявлен у 52 (34,7%) пациенток,

-нарушения в системе физиологических антикоагулянтов – у 26 (17,3%),

-гипергомоцистеинемия (ГГЦ) – у 35 (23,3%),

-полиморфизмы генов свертывания крови – у 36 (24,0%) и

-дефицит ХII фактора – у 1 пациентки (0,7%)."

http://xn--d1acjmiy6...rombofiliey.php

 

 

Read more: http://www.babyplan.ru/forums/topic/80505-trombofiliya-i-beremennost/#ixzz5Rjk9hEwJ

[Adelina//]

podruzka//,

Наташа, необходимо твое профессиональное мнение.

До подсадки были показатели коагулограммы:

Протромбиновое время - 15,6 (норма 10,5-14,2)

Индекс по Квику - 66,6 (норма 78-141)

МНО - 1,27 (норма 0,76-1,14)

АЧТВ - 43,5 (норма 34,1-46,1)

Тромбиновое время - 21,4 (норма 14-30)

Фибриноген - 1,67 (норма 2-4)

Д-димер - 0,11 мкг FEU/ мл (норма до 0,5)

 

На 4 ДПП:

 

АЧТВ - 32,0 (норма 26,3-39,4)

Д-димеры - 178 нг/мл (норма 0-500)

Протромбиновое время по Квику % - 80,9 (норма 78-120)

МНО (INR) - 1,17 (норма 0,8-1,4)

Фибриноген - 5,24 (норма 2,3-5,1)

Тромбиновое время - 17,8 (норма 12-21)

 

Назначен Кардиомагнил 75 - 1 раз в день

 

на 10 ДПП:

АЧТВ - 32,10 (норма 26,3-39,4)

Д-димеры - 151 нг/мл (норма 0-500)

Протромбиновое время по Квику % - 83 (норма 78-120)

МНО (INR) - 1,16 (норма 0,8-1,4)

Фибриноген - 4,33(норма 2,3-5,1)

Тромбиновое время - 24,8 (норма 12-21)

 

Гематолог сказал продолжить Кардиомагнил 75 ежедневно.

 

на 17 ДПП:

АЧТВ - 31,40 (норма 26,3-39,4)

Д-димеры - 136 нг/мл (норма 0-500)

Протромбиновое время по Квику % - 65,1 (норма 78-120)

МНО (INR) - 1,33 (норма 0,8-1,4)

Фибриноген - 3,85(норма 2,3-5,1)

Тромбиновое время - 19,1 (норма 12-21)

 

Пока Гематолог не назначает НМГ, говорит, что боится кровотечений, при моих показателях. Пытаюсь дышать ровно и верить, но сомнения иногда закрадываются. Знаю, что твое профессиональное мнение мне поможет ))

И еще хотела уточнить, принимала метилфолат со дня подсадки в дозе 1600, так как ранее принимала Гомоцестеин резист, а там доза была убойная и только на ней держался гомоцестеин. Сейчас на дозе метилфолат 1600, гомоцестеин 5,3. Думала может снизить до 800 и проконтролировать через пару недель, как думаешь ?

[Chloe//]

podruzka//,

 

Спасибо!

[podruzka//]

Trostinka//, МНО большое, д-димер хороший. Даже не знаю, по анализам надо убирать кардиомагнил, а совсем все убирать страшно. Тромбоциты в ОАК какие? Агрегацию не сдавала? Может на 50 мг перейти? Можно потихоньку понизить Метафолин до 1200.

Изменено 22 сентября 2018 пользователем podruzka//

[Adelina//]

podruzka//, Наташа, спасибо! Да, гематолог тоже сказала, что вроде как и кардиомагнил убрать, но тоже боится. Решили оставить 75 и дальше раз в неделю контролировать коагулограмму. В понедельник пойду опять сдаваться )). Агрегацию, увы, не сдавала. У нас нет такого анализа. Есть только агрегация к какому то одному элементу, а гематолог сказал, что надо к 4. Если к одному, то это не показательно. А вот тромбоциты не смотрели,сдам тогда в понедельник. Спасибо огромное!

Метилфолат в дозе 1200 не страшно, да? А то читаю девочки максимум по 800 пьют, а у меня 1600 было.

Ещё раз огромное спасибо тебе за помощь!!!

[kseniya59]

Trostinka//, излишки метафолина выводятся с мочой из организма,ничего страшного не будет.

[Adelina//]

kseniya59,  Так я тогда для спокойствия и 1600 могу оставить))), т.к результат 5,3 меня вполне устраивает). До переноса был результат 6,76. Гематолог сказала, что нормально,но я то знаю, что лучше не больше 6.

Изменено 22 сентября 2018 пользователем Trostinka//

[kseniya59]

Trostinka//, ну а зачем так много?лишние траты опять же))в бер.гомоцистеин должен сам падать если по хорошему.

[Adelina//]

kseniya59,  Ой,Ксюша, одна таблетка в плюс это и не траты по сравнению с тем, что мы потратили за это все время. Но согласна, что и лишнее ни к чему. У меня пока Солгар только в дозе 800. Куплю ещё 400 и послушаю вас с Наташей ))

[kseniya59]

Trostinka//, купи 800 еще и дели пополам.Я так и делаю.

[fl@shka]

podruzka//, 

Спасибо за ответ.

А метафолин 800 лучше пить однократно сразу 2 таб по 400, или разнести в 2 приема?

[podruzka//]

fl@shka, без разницы, как тебе удобнее.

[Jasbi]

Девочки подскажите. 19 неделя. И впервые ночью нагрянул тонус, да так что весь день лапами кверху лежу с ношпой, папаверином, магнием а живот ещё до конца не расслабило. Начала снижать прогестерон. В поддержке 2/200 Утрожестан и 2 Дюфастона. Буквально несколько дней как стала один Дюфастон делить на половинку.

Это совпадение? Как считаете? Так блин уже 19 неделя, я надеялась что плацента уже работает.

[Элен_87]

Девочки,всем привет! Идет 19 неделя беременности. Фибриноген 6,6 г/л, Д-диммер 557, РКМФ 6, АЧТВ 28,9. Гинеколог говорит что Курантил пока не надо. Не слишком ли высокие показатели свёртываемости? Спасибо.

Изменено 22 сентября 2018 пользователем Элен_87

[Adelina//]

kseniya59, А у меня не получается делить, крошится таблетка. У меня Солгар и таблетки мягкие какие-то. Ты как делишь?

Изменено 22 сентября 2018 пользователем Trostinka//

[Annacher]

Trostinka//, у меня тоже солгар. Я раскалываю острым керамическим ножом, практически всегда ровно получается, а когда нет - пью целую)))

Изменено 22 сентября 2018 пользователем Annacher

[Adelina//]

Annacher,  надо тогда приобрести керамический нож))) Спасибо!

[Elena8686]

podruzka//,  подскажи пож-та, при прорывных кровотечениях можно колоть фраксипарин? Со 2 сентября начались кровотечения не большие и врач отменил фракс и с того времени по сегодняшний день я почти постоянно пью транексам по 500 3 раза в день... есть мутации ген паи гетеро и ген ф2 протромбин...

д-димер 0,17, пт по квику 91%, мно 1,05, АЧТВ 25 сек, тромбиновое время 17,2 , фибриноген 3,23..

Отслоек нет, гематом нет, врачи говорят лопаются сосуды...

 

Анализы от 6 сентября, к трансфузиологу пойду на приём 25 сентября только...

[kseniya59]

Trostinka//, я большим острым ножом делю.Маленьким крошится.У меня тоже солагар.

[Naudachu]

Девочки, коричневые прозрачные выделения на 5 дпп говорят о каких-то возможных проблемах крови? Пару ежедневнок сменила, то есть не одна капелька. И немного тянуло иногда живот.

На 6 дпп уже никаких выделений. Сдала на 6 анализы, какие гем назначала ещё до переноса, но результат ещё жду.

Во вт только попаду сама к гемам

[kolucka]

Trostinka//, ну а зачем так много?лишние траты опять же))в бер.гомоцистеин должен сам падать если по хорошему.

Не факт. Я до половины срока где-то принимала по 1200 солгаровский, потом по 400, в 27-28 недель где-то гом-ин был 8. Так что не всегда он падает.

 

Jasbi, у меня всю беременность праджисан 2*200, только 2 дн как утреннюю дозу на 100 убавила, тонуса не было ни разу ттт. Но я и магний все время пью.

Изменено 23 сентября 2018 пользователем kolucka

[Jasbi]

kolucka спасибо, я магний пью.

Утрожестан не планировала убирать пока. Только Дюфастон чуть чуть.

[kseniya59]

kolucka, так я и не говорю что всегда должен падать.По хорошему должен,но бывают разные случаи.

 

podruzka//, Наташ привет!ты у вот не знаешь когда метипред отменяют???У меня он с переноса назначен пр 1/2 т.Из-за антител к хгч.ИГ я не капала,моя ре против была и я ее послушала.Хизр.я озвучила это ,она сказала не люблю я метипред и всё больше ничего разумного мне не сказала.Вобщем никто толком мне теперь не может из врачей объяснить когда мне метипред отменять.Две гини сказали что анти хгч влияют только в 1 триместре и после формир.плаценты можно отменять,но у меня доверия к ним мало что-то.

[Jasbi]

kseniya59, 

Я отменяла в прошлую б очень медленно только к 25 неделе ушла совсем с него.

[Naudachu]

Девочки, коричневые прозрачные выделения на 5 дпп говорят о каких-то возможных проблемах крови? Пару ежедневнок сменила, то есть не одна капелька. И немного тянуло иногда живот.

На 6 дпп уже никаких выделений.

Во вт только попаду сама к гемам

 

Вот прислали анализы 6 дпп

 

И прогестерон 114, при нормах для первого триместра до 104

 

Не пойму, нужно ли что-то срочно предпринимать?

Изменено 23 сентября 2018 пользователем Naudachu