Неудачи после ЭКО или как добиться успеха

[//Vergalika//]

Предисловие:

После моей 2-ой неудачи ЭКО я занялась поиском информации в интернете, наткнулась на журнал "Акушерство и гинекология", далее пошла по авторам статей и пришла к чтению нескольких диссертаций. Хотелось бы поделиться этой информацией, так как это, возможно, кому-то поможет наконец пойти в свой победный протокол, основываясь на научных исследованиях. Иногда слепое доверие к Ре до добра не доводит, так как многие Ре действуют по шаблонам и не хотят вникать в конкретную ситуацию.

Как известно, основные причины неудач в ЭКО - эмбрионы и эндометрий. Мной в этой теме предоставлены краткие результаты диссертаций на тему о комбинированной поддержке (прогестерон и укол агониста) ЛФ в протоколе ЭКО и влияние повышенного прогестерона в день триггера овуляции.

Использование агонистов для поддержки ЛФ:

Отмечу сразу, что в исследовании участвовали пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (трубное бесплодие, спаечные и воспалительные процессы в области малого таза), иногда в сочетании с МФ, но не участвовали пациентки с неясным генезисом и с низким овариальным резервом. Тем не менее, и эта результаты исследований могут быть полезны для последних. В этой теме привожу, естественно, короткие выдержки из всей длиннющей диссертации.

Итак, 1 группа после пункции использовала комбинированную поддержку - микронизированный прогестерон 600мг в день + укол агониста на 6-ой день после пункции, 2 группа получала стандартную поддержку микронизированного прогестерона 600мг в день.

Общие результаты исследований показали, что комбинированная поддержка привела к бОльшему числу беременностей. Как видно из таблицы, комбинированная поддержка принесла больше плодов, чем обычная. Сравнение значений гормонов обоих групп различий не выявили, также как и полученное количество ооцитов и эмбрионов. Далее, автор диссертации начинает копать глубже, в т.ч. возможное влияние агониста на различные аспекты в наступлении Б.

Во-первых, среди женщин с 1 или 2 неудачными попытками ЭКО обнаружена закономерные различия по ИГХ в ЕЦ за цикл до протокола в сравнении с фертильно-здоровыми женщинами. 

Таким образом, было отмечено существенное снижение экспрессии GnRH, GnRHR и HOXA 10 в эпителии и строме эндометрия в «окно имплантации» естественного цикла у пациенток с бесплодием и неудачными попытками программ ЭКО в анамнезе по сравнению с фертильными женщинами, что также может свидетельствовать о нарушении рецептивности эндометрия и, предположительно, может оказывать негативное влияние на имплантацию эмбрионов в программе ЭКО.

Эта группа пациенток была разделена на 2 группы, которые при сравнении не отличались друг от друга по вышеприведенным маркерам:1 группа с комбинированной поддержкой и 2 группа - со стандартной. Результаты поражают, беременность наступила у 45% в группе с комбинированной поддержкой, а у 85% со стандартной поддержкой беременность не наступила. То есть введение агониста на 6-ой день после пункции восстанавливает рецептивность эндометрия, что позволяет добиться наступления беременности гораздо выше, чем при стандартной поддержке.

 

Также в диссертации приводятся результаты исследования о влиянии агонистов в зависимости полиморфизма генов (по подобию полиморфизма генов тромбофилии), там конечно, намного всё запутаннее и вникать в это - забивать голову лишней информацией, учитывая, что эти полиморфизмы практически никто не сдаёт. Но тем не менее, некоторая закономерность тоже выявлена. В обобщении результатов исследования, автор диссертации составила следующий алгоритм для выбора поддержки:

 

Ни в коем случае не призываю, колоть самостоятельно укол агониста на 6-ой день, но для тех, кого преследуют неудачи - это может быть последней или предпоследней соломинкой, чтобы стать матерью и, наверное, стоит обсудить этот вопрос со своим Ре. Всё же эти материалы не чьи-то фантазии, а реальные результаты научных исследований! Кстати, многими зарубежными исследованиями эти данные также подтверждаются.

Использованы материалы диссертации "ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АГОНИСТА ГОНАДОТРОПИН—РИЛИЗИНГ ГОРМОНА" Савельева Елена Маратовна, 2016 г.

Повышенный прогестерон в день триггера овуляции:

Некоторые клиники не практикуют взятие анализа на прогестерон и эстрадиол в день введения триггера овуляции, какие-то клиники практикуют взятие такого анализа, но не интерпретируют результаты анализов (как было в моем случае - при прогестероне в 9,07 нмоль/л Ре сделала перенос единственных золотых и драгоценных эмбрионов, естественно протокол ЭКО оказался провальным), но есть клиники, которые в обязательном порядке проводят такой анализ и в случае превышения прогестерона 4,5нмоль/л рекомендуют делать перенос в крио, так как мала вероятность наступления беременности.

В другой диссертации этот вопрос подробно изучен, многие зарубежные исследования также подтверждают эти результаты. Стоит отметить, что пациентки отбирались по такому же критерию как и в прошлой диссертации, но темой к размышлению служат для всех типов бесплодия, если подозрения падают именно на "плохой эндометрий". Из-за раннего повышения прогестерона происходит преждевременная лютеинизация (ПЛ), которая  и влечёт за собой  основную проблему  - "окно имплантации", которое сдвигается. Опережение развития эндометрия, как оказалось, встречается не только при превышении прогестерона в день триггера, но и в 70% протоколах ЭКО, где прогестерон в норме, различия лишь в том, на сколько дней идёт опережение развития эндометрия.

Таким образом, вылупившийся эмбриончик плавает в матке, а эндометрий уже не восприимчив к нему и имплантация срывается, что чаще всего и становится причиной неудач в протоколах ЭКО. Результаты исследований показывают, что наступление Б при повышенном прогестероне намного ниже, чем при нормальном уровне прогестерона:

В диссертации есть предположения, что рецептивность эндометрия редко возвращается в норму, чем и обусловлено наступление Б при ПЛ, но как видно из таблицы само наступление Б ничтожно мало при повышенном прогестероне в день триггера. Автор диссертации также предлагает алгоритм действий, что поможет избежать неудачи в протоколе.

Еще один момент, на который стоит обратить внимание, вернее два момента: 

1. чаще ПЛ встречается при стимуляции препаратами рФСГ, да и вообще, предполагает автор, что чрезмерная стимуляция является виной ПЛ и для предотвращения этого процесса необходимо либо уменьшать дозу лекарств, либо триггер делать раньше.

2. по соотношению P/E2 можно определить вероятность ПЛ, если это соотношение больше 1, то высока вероятность ПЛ эндометрия. Значения прогестерона и эстрадиола должны быть в одних единицах. Например, прогестерон 9,07 нмоль/л, эстрадиол 7472 пмоль/л, переводим эстрадиол в нмоль/л, получаем соотношение 9,07/7,472 больше 1. 

Таким образом, повышенный уровень прогестерона в день триггера овуляции более 4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл) или значение соотношения P/E2 >1 свидетельствует о нарушении рецептивности эндометрия из-за смещения "окна имплантации" и может быть аргументом в пользу отмены переноса в свежем протоколе. Шанс на Б, конечно же есть, но он настолько мизерный, что рисковать эмбрионами не рекомендуется.

***

Надеюсь, эта информация к размышлению кому-то поможет осуществить мечту. Если наши Ре не изучают исследования ученых, то хотя бы мы можем перестраховаться от неудач.

Всем легких беременностей и родов в срок