Тромбофилия и беременность

[kate4kina144]

Девочки у меня всю Б проблемы с ддимером- гемостаз в норме, ддимер повышен раза в 2 на клексане 0.4

анамнез- семейные инфаркты/инсульты, паи гомо, двойня

Сейчас имеем 36 и 5 недель, через неделю ПКС.

врач в роддоме категорически сказала отменять, ддимер не показатель (последний анализ на фоне 5 дней без клексана- ддимер 8000 при норме 3000)

Гематолог в ужасе и говорить колите до ПКС.

шансы что роды начнутся раньше с двойней в 37 недель- высокие.

короче не знаю что делать..

с одной стороны колоть спокойнее, с другой и на клексане у меня ддимер повышен. 
врач в РД опытный, зав отделением из Кулакова- ну по любому она много видит беременных с разным гемостазом.

поговорите со мной. Сегодня кольнула 0.4 утром, весь день тряслась что роды начнутся(

[Ola-la-]

@kate4kina144 извините за вопрос. А фибриноген в норме?

[kate4kina144]

@Ola-la-// да, по верхней границе но в норме.. весь остальной гемостаз в норме

[Ирискискиска]

 Кстати,для взрослых курс от невролога -база опять на венотоник (диосмин) при нарушении венозного оттока (кому поставили на МРТ гидроцефалию-велком):

Ссылки скрыты.

Лично мне по кровотоку в матке и росту эндометрия из курса диосмин и Мексидол помогали Актовегин (собственно,и эффекта не замечено на опыте невролога особенно,а мне ребенку назначали), и пирацетам не поняла, трентал особенности,он снижает агрегацию тромбоцитов (мне нельзя по анализу агрегации),циннаризин не пробовала.Еще очень хорошо кровоток улучшает,доказанной мной на допплере,инстенон ,сейчас не прошел регистрацию в РФ,серьезный,на детях не тестировался.

Диосмин (флебодия 2 таб по 600 в сут за 14 дн) улучшения у взрослых в венозном оттоке (а значит,и кровоснабжении мозга ) 

[KatyBulkina]

@kate4kina144 если не трудно,скиньте сюда самый свежий анализ коагулограммы.Я вам скажу так.Я всю беременность была на волоске от Клексана,но после 36 недель у меня фибриноген начал повышаться сверх всех допустимых норм,гематолог решил так-если сейчас начнем Клексан,поедет вся коагулограмма(у меня к концу беременности противосвертывающая работала уже на пределе,АЧТВ ,МНО и протромбин были уже на верхней границе нормы).Почти в 39 недель я попадаю в роддом,там берут анализ,фибрик уже ближе к 8,на след.день потихому едем с мужем в частную лабу - около 5, дальше через 3 дня опять сдаю в роддоме -7,1.Скачки на лицо.Начинаю бить во все колокола,поднимать всю врачебную родню.По договоренности приехала одна профессорша,которая не ведет врачебный прием,но консультирует врачей и публикует различные методические пособия.В смотровой-я,зав.родовым отделением,зав.отделением патологии,мой лечащий врач,анестезиолог-реаниматолог и профессорша.Вкратце разговор был такой - у девочки(у меня) комбинация мутационных полиморфизмов,предродовая гиперкоагуляция,клинически узкий таз и вероятность КС.Если бы с 38 недели она получала Клексан 0,4 с отменой за 48 часов до родов-проблем с КС не вижу. Т.к. девочка Клексан не получала,велика вероятность усиления гиперкоагуляции на фоне большой кровопотери и высока вероятность тромбоза после КС. Сделать все возможное чтобы девочка родоразрешилась естественным путем. КС только в самом крайнем случае.Либо спасаем маму,либо ребенка.Как мне потом объяснили,что даже если мне бы дали Клексан сразу после родов,то накопительного действия для адекватного антикоагулянтного эффекта нужно было ждать ещё около 3 суток.А за это время могло произойти все что угодно.

Дальше анализы через день и каждый день ктг,в 40+5 недель должны были делать амнио,но в ночь воды отошли и пошла рожать сама.Накладывали вакуум,т.к. дочь шла лицом к левому бедру(вклинилась поперек),а сейчас акушерский поворот запрещен регламентом.

Рожала в госпитальных антиэмболических чулках 2 класс.Если вы всю беременность получали Клексан, то и после родов (ой,вот только не помню с каких суток после родов) вам должны будут его ещё давать в течение 7-10 дней-это обязательно,у нас в роддоме девочки все получали,кто колол до.

Всю беременность фибрик рос даже чуть выше беременных норм для каждого триместра,но у меня хорошо работала противосвертывающая система,соответственно мутации были в неактивном состоянии.Поэтому чтобы не бередить весь гемостаз,Клексан мне и не назначали.Но поскольку была высока вероятность КС,в конце беременности он мне все же нужен был и отмена должна была состояться за 48 часов до родов.

[kate4kina144]

Вот мой гемостаз.

проблема в том, что КС будет 100 процентов, дети так лежат что сама я их никак не рожу.

[Adelina//]

@kate4kina144 У меня семейный анамнез как у вас. Однако, мутация Лейдена, что еще похуже, чем пай. Д-димер всю Б был в норме, и несмотря на это, сидела на клексане 0.4 до родов. Мой гематолог говорила, что лучше колоть утром, потому что обычно схватки начинаются к вечеру или ночью. Я утром уколола, вечером начались схватки и уже в 01:47 следующего дня родила. И слава Богу все хорошо. Через 6 часов после родов сделала первый укол, хотя врачи в роддоме не очень хотели, но я доверилась гематологу. Колола еще 3 недели после родов. Кстати, при КС гематолог говорил отменить за сутки. Не знаю, может врачи в роддоме и опытные, но все же они не гематологи. Если гематолог у вас хороший, я бы следовала его рекомендациям. Тем более у вас двойня, значит риски выше.

[KatyBulkina]

@kate4kina144 фибрик для 3 триместра очень даже хороший.Но у вас АЧТВ стремиться к нижнему порогу(вне зависимости от беременности нижняя граница 25,5;верхний предел 36).Неплохо бы сдать тромбодинамику. Если Д-димер так шкалит,то кровяные сгустки все равно образуются,только надо понимать это молекулы фибрина или увеличенная агрегация тромбоцитов.Если с первым справляется Клексан, то на вторые он никак не действует,тут нужны антиагреганты типа тромбо асс,курантил и т.д.В любом случае дату КС уже знаете?Обычно назначают отмену за 48 часов если плановая операция,вам 2 суток хватит продержаться на накопленном эффекте.В роддоме врачи очень бояться кровотечений во время операции и после нее,поэтому требуют отменить Клексан как можно раньше.Им же не охота статистику портить, а за себя и своих деток вы сами в ответе,если гематолог говорит - колем практически до самой операции,значит так и делать.Но все же я бы с гематологом обсудила дату отмены,за сутки обычно отменяют при ЕР,т.к. кровопотери меньше,а у вас операция,там в среднем около 700-800 мл. будет.Не пугайтесь,у вас за беременность объем крови увеличился на 1-1,5 литра.Так что потеря до 1 литра вам ничем плохим не грозит,кроме ослабленного состояния и легкой анемией несколько дней после родов.

[kate4kina144]

@KatyBulkina дату КС я знаю, но высокая вероятность начать рожать раньше.

а сама я не рожу, только КС. Видимо по этой логике моя врач и говорит отменять.

гематолог в экошной клинике, молодая. Понятно что много Б на поздних сроках она не видела. 
а врач вроде как опытна, по многоплодный беременности, роды принимает часто. 
и я не пойму, как я вот Колю, начинаются роды, и что? 
кучу исследований про то что ддимер не совсем показателен тоже вычитала. 
чем мне при худшем раскладе грозит не колоть? Тромбом?

[KatyBulkina]

@kate4kina144 так у вас ещё и эко?Если да, то неизвестно как на ваши мутации повлияла стимуляция.Вообще стима очень мощный катализатор.Скорее всего Клексан у вас был после стимы и в беременность.Если курсами,то какие показатели были без клексана?Вы даете информацию "здесь и сейчас", а чтобы делать прогнозы относительно ваших мутаций и показателей гемостаза надо смотреть что было до стимы,после неё и какие показатели были всю беременность. Я так понимаю что последний анализ вы уже на отмене сдавали,т.к. МНО при антикоагулянтах не может быть 0,96(там 2 минимум,а если меньше +АЧТВ укорачивается,то тут уже надо бить во все колокола). Д-димер не показателен когда незначительные колебания,а у вас они не могу сказать что незначительные. Просто если антисвертывающая не справится(вы хотя бы протеины и антитромбин сдавали,чтобы можно было прогнозировать работу противосвертывающей на отмене?), то вероятность тромбообразования достаточно высока,причем скорее всего не у вас,а в сосудах плаценты.Я бы на вашем месте,если вы больше боитесь за себя,сдавала бы коагулограмму раз в 3 дня.Просто Клексан после отмены выводится из организма достаточно быстро,где-то 3-4 дня.А почему у вас роды должны начаться быстрее,чем дата ПКС?Доплер плохой?Треники интенсивные?Вы же понимаете прекрасно,что если кровь сгустится,то как минимум детям не будет хватать питания и кислорода,и это с большей долей вероятности спровоцирует роды раньше срока.Исследования исследованиями,но многие девочки получающие Клексан продолжительное время,при отмене потом пишут что коагулогмамма резко в откат пошла на отмене,хотя производитель препарата в аннотации пишет что отмена не грозит резкой гиперкоагуляцией. А у вас сейчас самое время,когда гиперкоагуляция находится в стадии физиологического пика и будет он продолжаться ещё после родов из-за кровопотери где то ещё дней 5-7,поэтому с родами прием Клексана не заканчивается.При таких показателях коагулограммы в родах вы точно кровью не истечете,там как минимум должны быть фибрик низкий и АЧТВ стремящееся к верхнему пределу.Если бы у вас был АФС или положительный ВА,тогда вероятность отсроченных кровотечений на пике резкой свертываемости довольно высока.Если вы обследованы и эти заболевания у вас отсутствуют,то бояться вам нечего.Знаете сколько девочек рожают без отмены Клексана?Это при КС ещё спрогнозировать отмену можно,а если ЕР(а иногда и с ЭКС),тут уже будут действовать по ситуации.Если рассматривать самый хреновый вариант(не дай Бог конечно),бескровную вас не оставят,дадут донорскую 2х400 максимум.

[kate4kina144]

@KatyBulkina у меня ЭКО, но у меня КРИО в ЕЦ, стимуляция была до этого и не должна была повлиять.

 Те анализы что я выложила, сданы примерно через 26 часов после последней иньекции клексана 0.4.

При Б- 1 триместр была на клексане 0.2 профилактически, ддимер в норме, во втором триместре начал расти, остановили на 0.4, но он всегда был выше нормы при остальных нормальных показателях.

Протеины более менее в норме- S всегда в норме, C иногда по нижей границе, но последние разы в норме.

Антитромбин в норме, как и ВА и пр. АФС нет

Доплер и КТГ хорошие.

Боюсь я раннего начала родов изза двойни - матка и так перерастянута, суммарный вес только детей более 5 кг, а это давление на шейку и прочее...

Пойду завтра сдам свежую кулаограмму и ДДимер, тогда уже будет понятнее. 

Не пойму как мне со врачом то диалог строить...

 

 

 

 

[KatyBulkina]

@kate4kina144 для 26 часов после отмены у вас очень быстрый откат,показатели как будто вы вообще антикоагулянты не принимали.Конечно мониторинг гемостаза после отмены Клексана нужен в любом случае.В роддоме вам будут говорить что правильно сделали,что Клексан отменили(причины я вам выше описала),только если вдруг что,эти же врачи ни за что отвечать не будут.Поэтому контроль за состоянием вашего организма,если по честному - нужен только вам самой.Если вы сами не начнете разбираться что к чему,то остается уповать только на совесть врачей(которой,в наш век тотальной капитализации всего и вся - не так уж и много).Так и скажите - вы даете мне гарантии что если я отменю Клексан по вашему назначению,то с моим гемостазом будет все ОК до родов?Опережая события,скажу что вряд ли они вам хоть что то внятное по этому поводу скажут и будут пугать кровопотерей в родах.Но однако же не зря большинство гематологов не рискует отменять Клексан раньше 48 часов до родов,тем более если вы его принимали постоянно и на такой прием есть веские показания,а не банальная перестраховка.А почему с 0,2 начинали.Вы мало весите?0,2 это с весом до 50 кг.А так стартовая доза 0,4 при доказанной гиперкоагуляции. Диалог можно вести лишь тогда,когда вы сами в этом разбираетесь и можете апеллировать фактами,в противном случае это превратиться в запугивание,если врач поймет что вы блефуете.

Поймите одно я вас не пугаю,я вам лишь рассказываю что может быть в том или ином случае.Я не ваш врач,я не знаю вашу картину беременности,поэтому могу предположить только что будет при удачном стечении обстоятельств, или при совсем плохом.Но между этими двумя понятиями пропасть, и что с вами в этом случае будут делать,это только вашим врачам будет известно.Я по началу тоже сидела в кабинете врача и хлопала глазами,потому как понятия не имела о чем речь.Но поскольку мое здоровье и моя репродуктивная функция нужна была лишь мне одной,то нужные знания стали приобретаться в чтении различных научных статей и общении с адекватными врачами,которые могут разжевать и в рот положить.Когда я приехала в роддом,моих знаний по части гематологии было куда больше чем у моего лечащего акушера-гинеколога(либо ей откровенно было пофиг),поэтому если я понимала что что-то идет не так,дергала всех и вся (благо с родственниками повезло).

[kate4kina144]

@KatyBulkina ясно. Спасибо за ваше мнение.

бесит конечно что при дорогущем контракте в одном из лучших РД России приходится самой разбираться с этой кровью(

 

[KatyBulkina]

@kate4kina144 я всегда за разумный и обоснованный подход к назначению лекарств,и тем более к их отмене при постоянном долговременном приеме.Ваши врачи(если уж они так переживают за свою статистику и ваше возможное кровотечение в родах)могли хотя бы озаботиться постоянным мониторингом гемостаза на отмене нмг?Ведь он вам не на пустом месте был назначен и нельзя не оценивать возможные риски.

[Violetta]

@KatyBulkina напишите, что толкового почитать по теме можно 

[KatyBulkina]

@Violetta я очень много статей на тему мутаций системы гемостаза читала,теперь очень жалею что не сохраняла ссылки.Очень много интересных статей у профессоров и доцентов НМИЦ. Зайдите на их сайт,посмотрите фамилии и ищите научные работы пофамильно.Сам Савченко публиковал очень много трудов по теме гематологии,про беременность там тоже есть,но искать надо в общем материале.

[Cttgji]

@kate4kina144  

6 часов назад, kate4kina144 сказал(а):

@KatyBulkina дату КС я знаю, но высокая вероятность начать рожать раньше.

а сама я не рожу, только КС. Видимо по этой логике моя врач и говорит отменять.

гематолог в экошной клинике, молодая. Понятно что много Б на поздних сроках она не видела. 
а врач вроде как опытна, по многоплодный беременности, роды принимает часто. 
и я не пойму, как я вот Колю, начинаются роды, и что? 
кучу исследований про то что ддимер не совсем показателен тоже вычитала. 
чем мне при худшем раскладе грозит не колоть? Тромбом?

Мой опыт с клесаном, всю б, пай гомо, вечерний укол 0,4, ночью как мне говорили врачи физиологически кровь гуще. Вечер перед кс не кололась, утром пкс, после кс и еще 2 месяца после клексан для профилактики тромбозов. Аспирин отменен за 3 недели. Имхо колоть вам необходимо, тем более двойня..  Детям после кс дают витамин К для нормализации свертываемости крови.  В инструкции к клексану действие препарата 24 часа, вам сейчас о их питании и снабжении кислородом  нужно заботиться. 

[Ola-la-]

@СараИз коагулограмма вне Б нормальная была? А в Б без клексана пробовали?

[Violetta]

@СараИз у вас какой срок был на момент родов? 

[Cttgji]

33 минуты назад, Violetta сказал(а):

@СараИз у вас какой срок был на момент родов? 

39, 3 недели

 

44 минуты назад, Ola-la-// сказал(а):

@СараИз коагулограмма вне Б нормальная была? А в Б без клексана пробовали?

Да, норма, несколько эко, проверялась часто, и после тоже,  в берем не пробовала, слишком ценная бер,  да и тромбодинамика показывала, что клексан нужен. без нмг еб не получается, бхб не больше недели задержки

[Ola-la-]

@СараИз спасибо.... если не секрет - сколько вам лет?

[Cttgji]

@Ola-la-// на момент б было 44, як свои)) 

[TanR]

7 часов назад, СараИз сказал(а):

@kate4kina144  

Мой опыт с клесаном, всю б, пай гомо, вечерний укол 0,4, ночью как мне говорили врачи физиологически кровь гуще. Вечер перед кс не кололась, утром пкс, после кс и еще 2 месяца после клексан для профилактики тромбозов. Аспирин отменен за 3 недели. Имхо колоть вам необходимо, тем более двойня..  Детям после кс дают витамин К для нормализации свертываемости крови.  В инструкции к клексану действие препарата 24 часа, вам сейчас о их питании и снабжении кислородом  нужно заботиться. 

если бы это был Вит к нормальный, а то бешенная доза синтетики  .  а потом желтуха у детей. 

у меня ер, клексан 0.6 по утрам, ночью начались схватки и уже не колода, слишком ночью была за. 

далее колола 21 день 0.4по анализам сама смотрела паи гетеро, Вит к не дала колоть и прививки тоже. у нас кефалогематома на голове больше 5 р была. лучше капли поискать с Вит к. 

[Ola-la-]

@TanR на айхербе я так понимаю нужные капли покупают.

[TanR]

29 минут назад, Ola-la-// сказал(а):

@TanR на айхербе я так понимаю нужные капли покупают.

есть еще немецкий, просто надо не забывать его давать   ..